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  病案书写妇科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范妇科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 9:57:19 技能论坛

 

1991-11-13  手术后病程记录

今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤,多发性,双侧附件炎性变化,伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内,剥离时渗血较多,曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml,手术经过顺利。

回病房后,保留导尿管通畅,尿液清晰,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时予哌替啶止痛。

陆永健/方建明

1991-11-14  术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃,今日输液2000ml,下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放,明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×1012/L,WBC9.6×109/L,N81%,L19%。

陆永健/方建明

1991-11-15  术后第2天,体温38.1℃。咳嗽仍较剧,痰不易咯出。因能进流食,故未予补液。已用蒸汽吸入,并肌注青、链霉素,嘱病人多翻身活动。病理检查报告:①子宫体平滑肌瘤;②增生期子宫内膜;③慢性宫颈炎;④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气,上午拔除保留导尿管。

陆永健/方建明

 1991-11-16  术后第3天,体温37.7℃,咳嗽减轻,自觉舒适,今日改半流食。仍有低热,继续抗感染治疗。自动排尿通畅。

1991-11-19  近3天体温已降至正常,今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线,愈合良好。

陆永健/方建明

1991-11-21  咳嗽减轻,一般情况尚佳,复查Hb105g/L,血常规正常,准备出院休息。

陆永健/方建明

1991-11-23  咳嗽好转,一般情况好,明日出院。

陆永健/方建明

1991-11-24  出院记录

40岁,女工,因发现腹内肿块1年,近3月迅速增大,于1991年11月7日入院。入院后经准备,于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术,术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎,双侧输卵管积水。术中失血较多,输全血600ml。术后一般情况尚佳,因咳嗽较剧,肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转,体温正常,腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院,住院共18天。

出院时嘱咐:①休息二个月;②1月后门诊复查;③保持外阴清洁。

陆永健/方建明
临床医学病历书写示范

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