病历示范病案书写规范产科病历

第二十九节 产科病历

一、产科病历书写要求

产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：

（一）病史

1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史  逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。

（二）体格检查  注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查  腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量  髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊  估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验  转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断  按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写  按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。

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