网站首页医学考研考研院校 执业药师执业护士
在线动画医学E书医学下载医学英语医学图片临床技能
医学论坛
加入收藏
设为首页
最新更新
...
您现在的位置: 医学全在线 >> 临床技能 >> 综合信息 >> 病历示范 >> 文章正文
  案书写规范产科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范产科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:01:03 技能论坛

 

二、产科病历示范 

有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。

产  科  入  院  记  录

住院号  130301

姓名  王玉花  年龄  28岁 床号 21   孕41+5周 一胎0产

入院日期  1991年5月1日    入急诊室时间  1991年5月1日6:00时

入休养室时间  1991年5月1日6:30时

入院方式  急诊      末次月经  1991年7月12日  预产期  1991年4月19日

胎膜  未破(破膜日期、时间    羊水量    ml         颜色)

一周内腹泻史  无          肝炎史  无     盆浴史  无     性交史  无

主诉  停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时

现病史  患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。

过去史  平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。

  生育史  0-0-0-0    计划生育  无

  体格检查

一般状况  营养中等    贫血  中度    浮肿  +    其他  无特殊

  体温  36.7℃  脉搏90/min  呼吸  18/min  血压  22.6/14.6kPa

  基础血压  16/9.3kPa(120/70)    五官  无异常

胸部  心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺  双侧肺呼吸音清晰,未
          闻及干、湿罗音。

  腹部  肝  肋下未触及,无叩击痛脾  肋下未触及,无叩压痛

形状  膨隆    宫缩间隔   持续    性质

胎位  LOA  胎心位置     胎心次数  140/min  胎动  6/h  腹围  101cm

子宫底  32cm  胎重估计  3500±g

骨盆测量  髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm

直肠指诊  先露头  位置-2  胎膜情况  未破  羊水情况  子宫口扩张情况  未开

子宫颈容受情况  部分消失(30%)    膝反射  存在

诊断  1.孕41+5周,一胎0产。胎方位LOA,待产

   2.妊娠高血压综合征,重度

处理意见、家属谈话  1.按先兆子痫常规护理;2.吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊;4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者  李  坚  检查医师  古  辛

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页

...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    最新热点 最新推荐 相关文章
    病案书写的一般要求及注意点
    住院期间病案书写的内容与要求
    病案书写规范传染病科病历
    病案书写规范结核科病历
    病案书写规范呼吸内科病历
    病案书写规范心脏内科病历
    病案书写规范消化内科病历
    病案书写规范肾脏内科病历
    病案书写规范内分泌内科病历
    病案书写规范血液内科病历
    本站部分内容来自互联网,如果侵犯了您的版权,请来信告诉我们,欢迎您提供意见和建议!医学考研网, ,执业药师,执业护士 站长:凌云 皖ICP备06007007号
    Baidu
    map