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病历示范病案书写规范产科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:01:03 技能论坛 | |||||
二、产科病历示范 有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。 产 科 入 院 记 录 住院号 130301 姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕41+5周 一胎0产 入院日期 1991年5月1日 入急诊室时间 1991年5月1日6:00时 入休养室时间 1991年5月1日6:30时 入院方式 急诊 末次月经 1991年7月12日 预产期 1991年4月19日 胎膜 未破(破膜日期、时间 羊水量 ml 颜色) 一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无 主诉 停经41+5周。头痛、头晕2天,加重1小时 现病史 患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg) ,下肢水肿+,尿蛋白++,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1次。尿少、色深。睡眠好。 过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。 生育史 0-0-0-0 计划生育 无 体格检查 一般状况 营养中等 贫血 中度 浮肿 + 其他 无特殊 体温 36.7℃ 脉搏90/min 呼吸 18/min 血压 22.6/14.6kPa 基础血压 16/9.3kPa(120/70) 五官 无异常 胸部 心界扩大,心率90min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰,未 腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛 形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质 胎位 LOA 胎心位置 胎心次数 140/min 胎动 6/h 腹围 101cm 子宫底 32cm 胎重估计 3500±g 骨盆测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm 直肠指诊 先露头 位置-2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开 子宫颈容受情况 部分消失(30%) 膝反射 存在 诊断 1.孕41+5周,一胎0产。胎方位LOA,待产 2.妊娠高血压综合征,重度 处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理;2.吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊;4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。 接入院者 李 坚 检查医师 古 辛 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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