病历示范病案书写规范产科病历

系统回顾

  五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

  呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

  循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

  血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

  运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤及手术史：无。

  中毒及药物等过敏史：无

个人史  生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

婚产史  27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

家族史  父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

一般情况  体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤  色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结  全身浅表淋巴结未触及。

头部

  头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

  眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
  结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
  好。

  耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

  鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

  口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
  苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
  大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

颈部   对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
           动，甲状腺不肿大。

胸部   胸廓  形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
     张血管。双乳对称，未见异常。

  肺脏  视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

  叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

  心脏  视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
        擦感。

叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦
        音。

腹部  视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

        触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

        叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

        听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门  外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。医.学.全.在线www.lindalemus.com

神经系  四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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