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病历示范病案书写规范产科病历 | |||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:01:03 技能论坛 | |||||||||||||||||||||||||||
分娩记录 姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711 产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991年5月4日9时(自破 手术破√加速产程 宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产 胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√ 胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分 胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整 形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g 胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√ 会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开(正中 左侧 右侧) 缝合内外 线 针 阴道撕裂 宫颈撕裂医学全在线www.med126.cn 产后出血(娩出前包括切开出血20ml) 第三产程失血130ml 产后2h失血100ml 总计250ml 出血原因 产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg 肌注√ 静注,缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物 产后血压 17.3/10.7kPa(130/80mmHg) 产后2小时观察
离产房时小便 已解 未解√ 新生儿 男 女√ 体重3900g 滴眼药0.25%氯霉素 Apgar评分 1 min 10 5min 10 急救处理 异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形 诊断 1.孕42+1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√ 2.胎儿窘迫 3.过期妊娠 4.妊高征,重度 5.脐带过长 6.脐带绕颈1周 手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术 特殊记录 接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛 剖宫产手术记录 手术日期 1991年5月4日 开始9:00 结束10:00 术前诊断 1.妊娠42+1周,1胎0产,LOA,待产;2.胎儿窘迫 3.过期妊娠; 4.妊娠高血压综合征,重度 术后诊断 1.妊娠42+1周,一胎一产、难产;2.3.4.同术前; 5.脐带过长; 6.脐带绕颈1周 手术名称 子宫下段剖宫产术 手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳 麻醉方式 持续硬膜外 麻 醉 者 张珍珍 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||||||||||||
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