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  案书写规范产科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范产科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:01:03 技能论坛

 

手术经过  体位  取仰平卧位

1.皮肤消毒  碘酊,75%乙醇

2.腹部切口和止血  脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm,切开皮肤、皮下脂肪组织,切开腹直肌前鞘,分离腹直肌,切开腹膜入腹腔。手术发现:子宫下段长6cm(子宫右旋位)。

3.子宫壁切开和取胎过程  弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处,与相应部位正中切开子宫肌层2~3cm,刺破羊膜,羊水1度混浊量少,粘稠,吸出羊水,钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处,胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利,继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后,即啼哭;断脐后,按常规处理。

4.胎盘排出过程和处理  宫壁注射缩宫素20U,手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm,重500g,脐带长70cm,胎盘母面有多数钙化点。

5.切口情况和缝合情况  子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次,见切口处无活动性出血,再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管,外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

6.腹壁缝合过程  4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘,细丝线间断缝合皮下脂肪组织,细丝线间断缝合皮肤。

7.手术出血  瓶血50ml,胎盘后血100ml,阴道排血20ml,其他失血估计30ml,共约200ml.

8.新生儿  性别女,体重3.9kg,Apgar评分:1min10分,5min10分。

古念辛

1991-5-4  术后病程记录

孕妇因妊娠42+1周,胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠,于今晨9:00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm,子宫右旋位,羊水1度混浊,量少,胎儿呈LOA,脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利,哭声响,评10分。手术顺利,出血共计200ml,术中补液1000ml,保留导尿管通畅,尿色清,约200ml。术后禁食,一级护理,维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

1991-5-5  剖宫产术后第1天,一般情况尚好,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),体温37.5℃,产妇今上午已虚恭,自觉腹部切口疼痛外,余无不适。腹部切口无渗血,无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食,继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

1991-5-7  术后第3天,体温正常,一般情况好。腹部切口无感染,无压痛。宫底脐下2指。恶露不多,色暗红,无异味。奶汁不多。今已改半流食,进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

1991-5-11  术后第7天,今日上午腹部切口拆线,切口愈合佳(Ⅱ甲)。患者体温正常,宫缩好,恶露不多,已停用抗生素,准备明日出院。

古念辛/方建华

1991-5-12  出院记录

  孕妇系妊娠高血压综合征,重度,于199-5-1入院,经降压、镇静、吸氧等对症处理,好转不明显。因胎儿窘迫,过期妊娠,行子宫下段剖宫产术,顺利娩出一女婴,体重3900g。产后经用青霉素抗感染,体温正常,子宫复旧良好,恶露正常,腹部切口无感染,愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院,共住院11天。

  诊断  1.妊娠42+1周,第一胎一产,胎位LOA,难产;2.胎儿窘迫;3.妊娠高血压综合征,重度。

  嘱咐  1.益母草膏125g×2瓶,9g,3/日;2.产后42天复查;3.注意避孕。

古念辛

产后记录

姓名  王玉花  床号  21   住院号  130301

入休养室时间  1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察

时间

血压kPa

宫底

出血量ml

膀胱充盈情况

会阴情况

其他

检查者

11:00

17.3/10.7(130/80)

脐下一指

5.0

良好

/

古念辛

11:40

17.3/10.7

脐下一指

 

/

 

吴巧珍

12:10

 

脐下一指

10.0

 

 

吴巧珍

12:40

16/10.7(120/80)

脐下一指

 

 

 

吴巧珍

13:10

17.3/10.7

脐下一指

5.0

/

尿已解

吴巧珍

产后检查记录

月日

产后天数

子宫复原情况

恶露

乳腺

会阴情况

其他

检查者

高度

软硬

压痛

乳液

胀痛

红肿

乳头破裂

红肿

硬结

缝线情况

5-5

1

脐平

 

 

 

 

古念辛

5-6

2

脐下一指

+

 

 

 

 

古念辛

5-7

3

脐下二指

暗红

++

 

 

 

 

古念辛

5-11

7

脐下四指

 

+++

 

 

 

 

古念辛

病情记录:

切口部位  腹部√会阴  切口拆线8针     拆线日期  1991-5-11  愈合情况 Ⅱ甲

医师签名  古念辛

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