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病历示范病案书写规范产科病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:01:03 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
手术经过 体位 取仰平卧位 1.皮肤消毒 碘酊,75%乙醇 2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm,切开皮肤、皮下脂肪组织,切开腹直肌前鞘,分离腹直肌,切开腹膜入腹腔。手术发现:子宫下段长6cm(子宫右旋位)。 3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处,与相应部位正中切开子宫肌层2~3cm,刺破羊膜,羊水1度混浊量少,粘稠,吸出羊水,钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处,胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利,继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后,即啼哭;断脐后,按常规处理。 4.胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U,手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm,重500g,脐带长70cm,胎盘母面有多数钙化点。 5.切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次,见切口处无活动性出血,再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管,外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。 6.腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘,细丝线间断缝合皮下脂肪组织,细丝线间断缝合皮肤。 7.手术出血 瓶血50ml,胎盘后血100ml,阴道排血20ml,其他失血估计30ml,共约200ml. 8.新生儿 性别女,体重3.9kg,Apgar评分:1min10分,5min10分。 古念辛 1991-5-4 术后病程记录 孕妇因妊娠42+1周,胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠,于今晨9:00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm,子宫右旋位,羊水1度混浊,量少,胎儿呈LOA,脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利,哭声响,评10分。手术顺利,出血共计200ml,术中补液1000ml,保留导尿管通畅,尿色清,约200ml。术后禁食,一级护理,维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。 古念辛/方建华 1991-5-5 剖宫产术后第1天,一般情况尚好,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),体温37.5℃,产妇今上午已虚恭,自觉腹部切口疼痛外,余无不适。腹部切口无渗血,无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食,继续肌注青霉素抗感染。 古念辛/方建华 1991-5-7 术后第3天,体温正常,一般情况好。腹部切口无感染,无压痛。宫底脐下2指。恶露不多,色暗红,无异味。奶汁不多。今已改半流食,进食好。大、小便正常。 古念辛/方建华 1991-5-11 术后第7天,今日上午腹部切口拆线,切口愈合佳(Ⅱ甲)。患者体温正常,宫缩好,恶露不多,已停用抗生素,准备明日出院。 古念辛/方建华 1991-5-12 出院记录 孕妇系妊娠高血压综合征,重度,于199-5-1入院,经降压、镇静、吸氧等对症处理,好转不明显。因胎儿窘迫,过期妊娠,行子宫下段剖宫产术,顺利娩出一女婴,体重3900g。产后经用青霉素抗感染,体温正常,子宫复旧良好,恶露正常,腹部切口无感染,愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院,共住院11天。 诊断 1.妊娠42+1周,第一胎一产,胎位LOA,难产;2.胎儿窘迫;3.妊娠高血压综合征,重度。 嘱咐 1.益母草膏125g×2瓶,9g,3/日;2.产后42天复查;3.注意避孕。 古念辛 产后记录 姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
产后检查记录
病情记录: 切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针 拆线日期 1991-5-11 愈合情况 Ⅱ甲 医师签名 古念辛 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页 |
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