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  案书写规范产科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范产科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:01:03 技能论坛

 

新生儿出生记录

母床号  21           住院号  130301

母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址 上海市重庆中路9弄15号 电话3284598   传呼

母并发症  妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日  孕周  42+1周

出生日期  1991年5月4日      总产程

婴儿性别   女   胎次   1   产次  1 胎方位  LOA   分娩情形  剖宫产   体重3900g  身长51cm

皮肤  红润  产瘤 无 头血肿 无 脐带 气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸
         形 无   

其他  无异常  羊水 混  胎粪  早破时间  胎盘正常

急救处理

吸管吸出口咽粘液10ml   气管插管0次   加压给氧0min   吸氧0min

用药       急救医师

        母右拇指印  婴儿足印

Apgar评分

体      征

出生后<1min

1min

5min

入室评分15min

0

1

2

心率/min

<100

>100

2

2

2

呼吸情况

浅哭声小

佳哭声响

2

2

2

肌张力

松弛

四肢屈曲

四肢活动

2

2

2

导管插鼻反应
或弹足底反应

蹙额微动

哭咳嚏

2

2

2

皮肤颜色

青紫苍白

体红肢紫

全身红

2

2

2

总分数

 

 

 

10

10

10

  接生者  古念辛/方建华

  护理者  吴巧珍

  送婴者  吴巧珍

  送婴时间  1991-5-1  9:20

  接婴者  王青萍

新生儿入室检查记录

入室时间  1991-5-4  9:25  检查时间  1991-5-4  10:10

体检  皮肤  红润  哭声  响亮  眼耳鼻  正常  口腔  正常  心脏  正常  肺  双侧呼吸音清晰  腹部
          微隆  脐带无渗血  生殖器  正常  肛门  正常  四肢  正常  活动  好 张力正常  拥抱反
          射      分腿试验      头围      其他

新生儿诊断  足月新生儿

病程记录

检查医师  古念辛

(吴益珍)

刘小琴  校对

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