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病历示范病案书写规范口腔科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:07:32 技能论坛

 

 二、口腔科病历举例

病例一

入院记录

王成伟,男,25岁,未婚,籍贯上海,汉族,本市大都机器厂车工,因右下颌部无痛性隆起8月余,于1991年11月25日入院,同日记录,本人口述。

1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大,以后逐渐增大,不痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何诊治,同年8月份因两侧面部不对称,往上海市××医院就诊,经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤,建议手术治疗。10月19日来我科门诊,拟诊为右下颌造釉细胞瘤,待床至今入院。

平素身体健康,否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生,患龋病而拔除。自20岁起,舌两侧叶状乳头经常发炎,迄今未愈。出生于上海,7岁上学,未到过外省市,无烟酒嗜好。父50岁,身体健康。母48岁,3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹,身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。

体格检查  体温37℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常,营养中等,自动体位,表情焦虑,神志言语清晰,检查合作。肤色红润,有光泽,无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常,毛发浓黑,分布均匀。两眼瞳孔等大,对光反应存在。外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,鼻腔无阻塞,鼻窦无压痛,咽部不充血,扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软,活动不受限,甲状腺不肿大,气管居中。腹式呼吸,两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦,无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂,拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

口腔颌面外科情况  右下颌体及角部骨质膨隆,右颌面部较左侧稍隆起,肤色正常。颌骨肿块质硬,无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|,后界达升支,下颌骨缘隆起。口内所见,肿块颊侧高于876咬合平面,舌侧牙槽部也出现隆起,8765|松动度Ⅱ°~Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡,舌苔薄黄,两侧舌根部叶状乳头稍充血,有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常,悬雍垂居中。咽部不充血,扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常,张口、闭口运动不受限制,下颌关节无弹响。

检验及其他检查  血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性,心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀,骨皮质变薄,肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。  

最后诊断(1991-12-7) 初步诊断  
1.下颌骨纤维瘤,粘液性变,右侧 1.造釉细胞瘤?下颌体右侧 
2.舌叶状乳头炎,双侧 2.舌叶状乳头炎,双侧
3.缺牙 3.缺牙 
4.足癣,双侧 4.足癣,双侧  

肖  正

肖  正/李永成

入院病历

姓名 王成伟 工作单位职别 上海大都机器厂车工  
性别  住址 上海市成都北路998号  
年龄 25岁 入院日期 1991-11-25  
婚否 病史采取日期 1991-11-25  
籍贯 上海市 病史记录日期 1991-11-25
民族 病情陈述者 本人

主诉  右下颌无痛性肿大8月余。

现病史  1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大,无痛,无红肿及发热史,未引起重视,也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称,曾在上海某医院诊治,X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”,建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆,右侧面颌部较左侧稍隆起,颌骨膨大处质硬,无压痛,肤色正常。结合外院摄片所见,拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”,待床入院。

过去史   平素身体健壮,3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血,服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

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