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  病案书写规范口腔科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范口腔科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:07:32 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多,无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今,两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。

  呼吸系:平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

  循环系:无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

  血液系:无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

  运动系:无游走性关节疼痛,运动障碍、关节脱位及骨折史。

  外伤及手术史:除12岁有拔牙史外,无其他外伤及手术史。

  中毒及药物过敏史:无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。

个人史  出生于上海,7岁上学,未到过外省市,童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛,3年前拔除,无烟酒嗜好。

家族史  父母健在,父50岁,身体一般健康。母48岁,平时有“胃痛史”。有一兄一妹,均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

体格检查

一般状况  体温37℃,脉搏72/min,呼吸18/min,血压16/10kPa(120/80mmHg),身高170cm,体重70kg。发育正常,营养中等。自动体位。表情焦虑,神志及语言清晰,检查合作。

皮肤  色泽及弹性正常,无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑,有光泽,分布正常。

淋巴结  全身表浅淋巴结均未触及,亦无触痛及压痛。

头颅:大小正常,无畸形。毛发浓黑,分布均匀,有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

眼部:两侧对称,大小正常,眼球运动自如。结膜无充血,巩膜无黄染,两眼瞳孔等圆
  同大,对光反应存在,视力良好。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。

鼻部:无畸形,鼻腔无阻塞及分泌物,鼻窦无压痛。

口咽:扁桃体不大,咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。

颈部:对称,柔软,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大,无结
           节 ,无触痛,未闻及血管性杂音。医.学.全在线www.lindalemus.com

胸部  胸廓   形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张
    血管。双乳对称,未见异常。

肺脏  视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动两侧对称。

     触诊:语音震颤两侧对称,无摩擦感。

     叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

     听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。

心脏  视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

         触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩
       擦感。

  叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

2.0

4.0

3.0

6.5

 

8.5

  听诊:心率72/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
       音。

 腹部  视诊:腹壁对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。

         触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下
     1cm,剑突下3cm,肝缘锐、软,表面光滑,无压痛。胆囊未触及。双肾均未触
     及。

         叩诊:肝浊音上界第5肋间,上下全长11cm,肝、脾区均无叩击痛,无过度回响及移
     动性浊音。

         听诊:肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂
     音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常,无包茎,尿道无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常,无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。

脊柱及四肢  脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。关节无红肿,无畸形及运动障碍;两足趾间及足底皮肤有鳞屑,轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起,且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。桡动脉可触及,搏动有力。

神经系  四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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