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  病案书写规范耳鼻咽喉科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:10:10 技能论坛

 

2.咽喉部检查

(1)口腔  注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

(2)口咽部  注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

(3)鼻咽部  同后鼻孔检查。

(4)喉咽部及喉部  用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。

(5)喉外部  注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。

3.耳部检查

(1)耳郭  有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周围淋巴结有无肿大及压痛。

(2)外耳道  有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

(3)鼓膜  有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。若为大穿孔,可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

(4)乳突部  有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时,应进行X线摄片检查。

(5)听力检查有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。

(6)前庭功能检查  包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检查。

(7)咽鼓管功能检查。

(三)X线检查

1.鼻部检查  ①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。④上颌窦造影。⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。

 2.乳突部检查  ①颞骨25°侧斜位,即许勒(Schüller)位:观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。②颞骨侧位,即劳氏(Law)位:观察内容同许勒位。③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:适于观察颞颌关节 、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。④颞骨侧斜(35°)位,即伦氏(Runström)Ⅱ位:观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。⑤颞骨后前斜(45°)位,即斯汀文(stenver)位:适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位:适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变化有意义。⑦颞骨CT或MRI检查。医.学.全.在.线www.lindalemus.com

3.咽部检查  ①侧位平片:包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,以及气道有无阻塞和变形。②鼻咽部造影。

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