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病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:10:10 技能论坛

 

4.喉部检查

(1)侧位平片  此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

(2)正位体层摄片  ①鼓气摄片:捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝相应扩大,室带及声带位置与发“咿”音相同。②吸气摄片:喉前庭显示良好,室带明显张开,声带完全外展,喉室闭合。③发“咿……咿”摄片:喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合,室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI检查。

(四)检验和其他检查  除一般常规检验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。

二、耳鼻咽喉科病历举例

入院记录

赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师。因双侧鼻流脓涕10年,门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人民医院就诊,发现双侧鼻息肉,经手术摘除,术后鼻塞明显改善,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无臭。1989年2月因两鼻息肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物仍多,同年7月施行右上颌窦根治术,术后鼻阻塞改善,涕少。1990年又出现鼻阻塞、流脓涕,量多,嗅觉明显减退。今年2月门诊检查,发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。

平素身体健康,否认急、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛,尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”,经治疗明显好转,仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史。

生于浙江奉化县,从小念书,18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚,妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”,于3年前病故。

体格检查   体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等,神志清楚,表情自然,合作。皮肤色泽正常,无紫癜、皮疹、色素沉着,浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反应正常。颈软,气管居中。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰,无干、湿罗音。心率68/min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软,无压痛,无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

耳鼻咽喉科情况

鼻部检查  外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿,鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满,表面光滑,触之质地软、活动,无出血。鼻腔有粘脓性分泌物,无臭味,鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但光滑,两侧咽隐窝对称,无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

 咽喉部检查  口咽部软腭、悬雍垂无畸形,运动正常。咽部粘膜稍红;扁桃体Ⅱ°突出,表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查:见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血,运动好。

耳部检查  耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔,有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊,活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

听力检查  示传导性耳聋。

检验   血红蛋白140g/L,红细胞计数4.1×1012/L,白细胞计数5.1×109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断(1992-2-17) 初步诊断
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双
2.鼻息肉,左 2.鼻息肉,左
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右
4.肠钩虫病 4.消化性溃疡?
5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病

陈大英

陈大英/钟又岚

入院病历

姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教
性别  住址 上海市新桥路19弄18号
年龄 39 入院日期 1992-2-11
婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11
籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11
民族 病情陈述者  本人

主诉  两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。

现病史  患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊,发现两侧鼻息肉,而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞,脓涕量较多,嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重,须张口呼吸,记忆力减退。今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的新生物,为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,以后常有间断性流脓。医.学.全在线www.lindalemus.com

过去史  平素身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

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