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  病案书写规范耳鼻咽喉科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:10:10 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及
   声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

  循环系:无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

  消化系:1975年4月上腹部时常隐痛,饭后明显;1978年诊断为“胃溃疡”,经一般治疗
    缓解。近半年来上腹仍不适,但无呕吐、呕血及黑便史。

  血液系:无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

  运动系:无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限,无脱位及骨折史。

  外伤及手术史:无

  中毒及药物过敏史:无

个人史  出生于浙江省奉化县。6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚,妻及一女均健康。

家庭史  父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。否认慢性传染病及遗传病史。

体格检查

一般情况  体温36.7℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答切题,体检合作。

皮肤  色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。

淋巴结  全身浅表淋巴结均未触及。

头部

    头颅:无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕。

    眼部:眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透
   明,瞳孔等大同圆,对光反应良好。视力无明显异常。

    耳鼻咽喉:见专科情况。

    口腔:口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震
   颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。

颈部  软,无异常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋巴结大如蚕豆,无压痛,
可移动与皮肤无粘连。

  胸部

     胸廓  无畸形,两侧对称。胸壁无静脉曲张。

     肺脏  视诊:呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。

触诊:语颤两侧相等,无增强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛。

     叩诊:两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度2
        个肋间。

      听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音,语音传导两侧相等。

     心脏   视诊:心尖搏动未见及。

  触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦
          感。

  叩诊:心脏浊音界大小正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

  听诊:心率68/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩
          擦音。

  腹部    视诊:两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其他异常
       搏致力。脐部下凹。

触诊:腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及,无包块。

叩诊:呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm。

听诊:肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

右(cm)

肋间

左(cm)

2

3.0

2

4.5

3

6.5

 

8.0

外阴及肛门  外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

脊柱及四肢  脊柱无畸形及压痛,活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

神经系  四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

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