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病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历 | |||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:10:10 技能论坛 | |||||||||||||||||
系统回顾 五官器:无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及 呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。 循环系:无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。 消化系:1975年4月上腹部时常隐痛,饭后明显;1978年诊断为“胃溃疡”,经一般治疗 血液系:无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。 神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系:无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限,无脱位及骨折史。 外伤及手术史:无 中毒及药物过敏史:无 个人史 出生于浙江省奉化县。6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚,妻及一女均健康。 家庭史 父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。否认慢性传染病及遗传病史。 体格检查 一般情况 体温36.7℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答切题,体检合作。 皮肤 色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。 淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅:无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕。 眼部:眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透 耳鼻咽喉:见专科情况。 口腔:口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震 颈部 软,无异常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋巴结大如蚕豆,无压痛, 胸部 胸廓 无畸形,两侧对称。胸壁无静脉曲张。 肺脏 视诊:呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。 触诊:语颤两侧相等,无增强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛。 叩诊:两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度2 听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音,语音传导两侧相等。 心脏 视诊:心尖搏动未见及。 触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦 叩诊:心脏浊音界大小正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 听诊:心率68/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩 腹部 视诊:两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其他异常 触诊:腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及,无包块。 叩诊:呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm。 听诊:肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。 脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛,活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。 神经系 四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||
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