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  病案书写规范耳鼻咽喉科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:10:10 技能论坛

 

耳鼻咽喉科情况

鼻部检查

  外鼻  无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。

  鼻前庭  皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。

  鼻腔  右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀,收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞,表面光滑,质软,活动,无出血,无触痛;鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味;下鼻甲及中鼻甲未能窥清;鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔,无明显偏曲。

  后鼻孔  间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但光滑,无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡、出血,左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。

咽喉部检查

  口咽部  悬雍垂无畸形,软腭运动正常,咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出,表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。

  鼻咽部  同后鼻孔检查。

  喉部  间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀,两声带表面光滑,无充血,呼吸及发音时声带活动好。

耳部检查 

  耳郭  两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛,耳屏无压痛。

  外耳道  两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。

15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊,呈乳白色,活动尚正常。

C1

右      左

WT

     ←

RT

-        +

ST

<        =    

乳突部  两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。

听力检查  见上页表。

鼻窦X线摄片(31579)两侧慢性筛窦、上颌窦炎,左鼻腔有新生物阻塞。

乳突X线摄片  两侧板障型乳突,未见骨质破坏。

检验

血常规:血红蛋白140g/L,红细胞4.1×1012/L(410万),白细胞5.1×109/L(5100),中性61%,淋巴37%,嗜酸2%。

尿常规:淡黄,透明,蛋白阴性,镜检无异常。

粪常规:黄,软,无粘液及血液,镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。

小结

患者男性,39岁于1982年7月开始鼻流涕,通气稍差,以后逐渐加重,嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术,1989年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满,表面光滑、质软,活动,无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔,有少许脓样分泌物,其他无异常。血、尿常规无特殊,粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。

最后诊断(1992-2-17) 初步诊断
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 1.慢性筛窦上颌窦炎,双
2.鼻息肉,左 2.鼻息肉,左
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右
4.肠钩虫病 4.消化性溃疡?
5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病

钟又岚

钟又岚/许文敏

病程记录

1992-2-11

患者男性,39岁。双鼻流涕10年,曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。术后症状改善。近2个月来又出现鼻阻塞,脓涕多。检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物,表面有少许粘脓性分泌物。

根据病史,最初症状为流清涕,随后出现鼻息肉,继之流脓涕,可以认为:患者初系变态反应性鼻炎,继发鼻息肉,由于鼻息肉阻塞中鼻道,影响筛窦、上颌窦引流,而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎(有过敏性成分),因而导致手术后鼻息肉复发。治疗应摘除鼻息肉以利引流;为防止其复发,应同时清除筛窦病灶,并给予抗过敏治疗。肠道钩虫病及蛔虫病,可服丙苯咪唑治疗。

钟又岚/许文敏

1992-2-12  上午10时陈主治医师巡诊病房,检查了病人,发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物,但量不多,通气尚可,经滴药后可好转,暂不考虑手术治疗,待左侧鼻息肉治疗结束后,可进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术,并送病理检查。目前给予鼻炎片、息斯敏内服;1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻,1.25%氯霉甘油滴右耳。

下午向病人解释手术目的与效果,病人及家属均同意手术。

钟又岚/许文敏

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