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病历示范病案书写规范耳鼻咽喉科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:10:10 技能论坛 | |||||
手术记录 手术日期 1992年2月13日 开始8:00 结束10:30 术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻息肉,左 术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻息肉,左(1992-2-17) 手术名称 左鼻息肉摘除+筛窦刮除术 手 术 者 陈大英 钟又岚 麻 醉 1%丁卡因表面麻醉 麻 醉 者 钟又岚 手术经过 斜坡卧位,皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒,铺无菌巾单。以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉,主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min后再更换一次丁卡因棉片,再过5min后取出棉片,用鼻息肉圈套器套入新生物,摘除约拇指头大小两块组织,见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物,吸干净后,用筛窦刮匙,从重申泡处轻轻加压,进入筛窦内,见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软,均一一刮除,并用麦粒钳钳出残留息肉,较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉,无活动性出血,鼻腔通气改善,用凡士林纱条3根填塞鼻腔,术毕安返病房。 术中经过顺利,出血少,患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织,仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。 陈大英/钟又岚 1992-2-13 术后病程记录 上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后,见中鼻道及嗅沟积脓,吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压,进入筛窦内,见窦腔粘膜呈息肉样组织,用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。 术中经过顺利,出血少,术毕患者步回病房。 钟又岚/许文敏 1992-2-14 术后第1天。一般情况良好,夜间睡眠好,左鼻腔无渗血,体温正常,如常饮食。取出填塞物后,伤口有少许渗血,经棉片压迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液,3/d。继续观察。 钟又岚/许文敏 1992-2-17 下午病理报告(检验告34012,见第354页):左鼻腔取出的组织,见粘膜下纤维组织增生,部分区域水肿,慢性炎细胞散在浸润。诊断为鼻息肉(纤维型)。医学全在 线www.med126.net 患者原有胃溃疡史,经胃肠钡餐造影复查,未见溃疡。 钟又岚/许文敏 1992-2-18 病程小结 患者因左鼻腔新生物而入院,本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第5天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉,体温正常。鼻通气改善。病理报告为鼻息肉(纤维型),鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d,应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连,待症状改善后,或出院后门诊左上颌窦穿刺检查,以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后,经检粪未见虫卵。 钟又岚/许文敏 1992-2-19 交班记录 赵志坚,男,39岁,因两侧持续鼻流涕10年,近4年来黄脓涕多。今年2月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查:左鼻腔有一新生物,质软,活动,不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色,中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓,间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第6天,一般情况良好。病理报告为鼻息肉(纤维型)。待症状改善后,左鼻行上颌鼻窦穿刺检查,右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治疗,分泌物已减少,胃肠钡餐造影未见溃疡。 钟又岚/许文敏 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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