|
... | ||
|
||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
病历示范病案书写规范眼科病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:12:12 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
二、眼科病历举例 入院记录 张银生,男,58岁,已婚,江苏省太仓县人,汉族,农民,住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院,同日记录。 患者于今晨6时劈柴时,左眼被柴片击伤,即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼,并流出少量血水,片刻后眼睑出现青肿,即至当地卫生院就诊,伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖,并给三七伤药片和去痛片口服,经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙,回家后仍下地劳动,午后起感左眼胀痛,逐渐加剧,且伴左侧头痛、恶心,曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊,诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血,立即入院。 20岁时患过“肝炎”。最近7~8年有时感头昏、头痛,血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg),服药和休息后血压可降至正常。 生于原籍,未到过外省。务农,冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒,每日约吸烟一包,饮白酒2~3两。25岁结婚,妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。 腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝下缘达剑突下3cm,肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,运动无障碍,生理反射存在,未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。 眼科情况 (书写格式同入院病历,见下页)。 6||5 检验 血像:白细胞计数7.6×109/L(7600),中性76%,淋巴24%,红细胞4.20×1012/L(420万),血红蛋白140g/L,尿常规阴性。粪常规阴性。
入院病历
主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。 现病史 今晨6时劈柴时,左眼被柴爿击伤,即感左眼痛、流泪不止、视物模糊,并流出少量血水。片刻之后,眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊,伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布,并给止痛片和三七片药片,经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙,回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛,逐渐加重,并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次,均为胃内容物,服止痛片无效,乃再次到卫生院就诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵、安定后,随即转来本院。经急诊检查,诊断为左眼球挫伤、前房积血,继发性青光眼,立即入院。 过去史 20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
【发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口】 |
最新热点 | 最新推荐 | 相关文章 | ||
病案书写的一般要求及注意点 住院期间病案书写的内容与要求 病案书写规范传染病科病历 病案书写规范结核科病历 病案书写规范呼吸内科病历 病案书写规范心脏内科病历 病案书写规范消化内科病历 病案书写规范肾脏内科病历 病案书写规范内分泌内科病历 病案书写规范血液内科病历 |
| 设为首页 | 加入收藏 | 联系站长 | 友情链接 | 版权申明 |网站地图 | 医学论坛 | | |||||
|