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  病案书写规范眼科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范眼科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:12:12 技能论坛

二、眼科病历举例

入院记录

张银生,男,58岁,已婚,江苏省太仓县人,汉族,农民,住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院,同日记录。

患者于今晨6时劈柴时,左眼被柴片击伤,即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼,并流出少量血水,片刻后眼睑出现青肿,即至当地卫生院就诊,伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖,并给三七伤药片和去痛片口服,经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙,回家后仍下地劳动,午后起感左眼胀痛,逐渐加剧,且伴左侧头痛、恶心,曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊,诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血,立即入院。

20岁时患过“肝炎”。最近7~8年有时感头昏、头痛,血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg),服药和休息后血压可降至正常。

生于原籍,未到过外省。务农,冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒,每日约吸烟一包,饮白酒2~3两。25岁结婚,妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查  体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等,神志清楚,检查合作,自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常,眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物,鼻通气良好,鼻窦区无压痛,口唇无发绀,苔白腻,扁桃体不肿大,咽部无充血,6|颌面中龋,|5残冠。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸匀称,两肺呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处,无震颤,叩诊心浊音界向左下扩大,左缘距前正线第5肋间9cm,第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min,律齐,A2>P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音,无传导。

腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝下缘达剑突下3cm,肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,运动无障碍,生理反射存在,未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。

眼科情况  (书写格式同入院病历,见下页)。    6||5

检验  血像:白细胞计数7.6×109/L(7600),中性76%,淋巴24%,红细胞4.20×1012/L(420万),血红蛋白140g/L,尿常规阴性。粪常规阴性。

最后诊断(1992-2-27) 初步诊断
同右 1.挫伤,左眼

王良德

(1)青光眼,继发性
(2)前房积血(++)
(3)晶体半脱位
(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂
(5)虹膜睫状体炎,外伤性
(6)玻璃体积血
(7)角膜擦伤
(8)球结膜裂伤及结膜下出血
(9)皮下出血,上、下睑
2.沙眼Ⅱ+,沙眼性角膜血管翳,双眼
3.老年性白内障,初发期。双眼
4.老视,右眼
5.残冠|5,龋病6|
6.原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼

王良德/李如初

 入院病历

姓名 张银生 工作单位职别  江苏太仓县金桥乡农民
性别 住址 太仓县金桥乡沈家村
年龄 58岁 入院日期 1992-2-27  21:00
婚否 病史采取日期 1992-2-27
籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992-2-27
民族 汉  病情陈述者 患者本人

主诉  左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

现病史  今晨6时劈柴时,左眼被柴爿击伤,即感左眼痛、流泪不止、视物模糊,并流出少量血水。片刻之后,眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊,伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布,并给止痛片和三七片药片,经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙,回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛,逐渐加重,并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次,均为胃内容物,服止痛片无效,乃再次到卫生院就诊,给静脉注射50%葡萄糖液60ml,肌注灭吐灵、安定后,随即转来本院。经急诊检查,诊断为左眼球挫伤、前房积血,继发性青光眼,立即入院。

过去史  20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。

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