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病历示范病案书写规范眼科病历 | ||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:12:12 技能论坛 | ||||||||||||||||||||
系统回顾 五官器:平时两眼发痒,时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。 呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。 循环系:近7~8年来时感头晕、头痛,血压高时达22.7/13.3kPa,服药和休息后可降至正 消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。 血液系:无经常牙龈、鼻腔出血,无皮肤瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。 神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。 运动系:无关节肿痛、活动受限史。 外伤、手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史:生于原籍,未到过外省。平时务农,冬闲时兼做竹木器具。嗜烟,每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚,妻及一子二女均健康。 家族史 父亲于1956年前死于“肺病”;母亲于1971年因脑溢血病故。 体格检查 一般情况 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg),发育良好,营养中等,自动体位,表情痛苦,不时呻吟,神志清楚,检查合作。 皮肤 色泽正常,弹性稍差,无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 头颅:大小正常,无畸形。 眼部:眼部情况见专科检查。 耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力明显异常。 鼻部:鼻无畸形,无阻塞,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。 口腔:口唇色泽正常,口腔粘膜无出血点或溃疡,残冠|5,龋斑6|。舌质红,苔白厚腻。 颈部 对称,颈软,无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 对称,无畸形,肋弓角约100°,胸壁无肿块或血管扩张,乳房无异常。 肺脏 视诊:腹式呼吸,节律及深浅正常。 触诊:语颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:右心界正常,左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。
听诊:心率86/min,律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未 腹部 视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||||||
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