网站首页医学考研考研院校 执业药师执业护士
在线动画医学E书医学下载医学英语医学图片临床技能
医学论坛
加入收藏
设为首页
最新更新
...
您现在的位置: 医学全在线 >> 临床技能 >> 综合信息 >> 病历示范 >> 文章正文
  病案书写规范眼科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范眼科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:12:12 技能论坛

 

系统回顾 

  五官器:平时两眼发痒,时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

  循环系:近7~8年来时感头晕、头痛,血压高时达22.7/13.3kPa,服药和休息后可降至正
   常。近3年常服中草药,血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢
   浮肿史。

  消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

  血液系:无经常牙龈、鼻腔出血,无皮肤瘀点、瘀斑史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

  神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

  运动系:无关节肿痛、活动受限史。

  外伤、手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无。

个人史:生于原籍,未到过外省。平时务农,冬闲时兼做竹木器具。嗜烟,每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚,妻及一子二女均健康。

家族史  父亲于1956年前死于“肺病”;母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查

一般情况  体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg),发育良好,营养中等,自动体位,表情痛苦,不时呻吟,神志清楚,检查合作。

皮肤  色泽正常,弹性稍差,无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

淋巴结  全身浅表淋巴结不肿大。

头部 

头颅:大小正常,无畸形。

眼部:眼部情况见专科检查。

耳部:耳郭无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力明显异常。

鼻部:鼻无畸形,无阻塞,鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。

口腔:口唇色泽正常,口腔粘膜无出血点或溃疡,残冠|5,龋斑6|。舌质红,苔白厚腻。
  两侧扁桃体不肿大,咽不充血。

颈部  对称,颈软,无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺不肿大。

胸部  胸廓  对称,无畸形,肋弓角约100°,胸壁无肿块或血管扩张,乳房无异常。

肺脏  视诊:腹式呼吸,节律及深浅正常。

     触诊:语颤两侧相等,无摩擦感。

  叩诊:右心界正常,左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。

右(cm) 肋间 左(cm)
2.5 3.0
2.5 4.0
3.0 7.0
  9.0
  11.0

  听诊:心率86/min,律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未
       闻及杂音。A2>P2医.学.全.在线www.lindalemus.com

  腹部  视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页

...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    最新热点 最新推荐 相关文章
    病案书写的一般要求及注意点
    住院期间病案书写的内容与要求
    病案书写规范传染病科病历
    病案书写规范结核科病历
    病案书写规范呼吸内科病历
    病案书写规范心脏内科病历
    病案书写规范消化内科病历
    病案书写规范肾脏内科病历
    病案书写规范内分泌内科病历
    病案书写规范血液内科病历
    本站部分内容来自互联网,如果侵犯了您的版权,请来信告诉我们,欢迎您提供意见和建议!医学考研网, ,执业药师,执业护士 站长:凌云 皖ICP备06007007号
    Baidu
    map