网站首页医学考研考研院校 执业药师执业护士
在线动画医学E书医学下载医学英语医学图片临床技能
医学论坛
加入收藏
设为首页
最新更新
...
您现在的位置: 医学全在线 >> 临床技能 >> 综合信息 >> 病历示范 >> 文章正文
  病案书写规范眼科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范眼科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:12:12 技能论坛

 

触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,无异常搏动及波动。肝脏下缘在
      肋缘下未触及,胆囊未触及,脾及双侧肾脏均未触及。

叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,肝、脾、肾区均无叩痛,无移动性浊
      音。

听诊:肠鸣音稍活跃,7~8/min。

  外阴及肛门  外生殖器:发育正常,肛门:无皮赘、裂口、瘘管。

  脊柱及四肢  无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形,活动自如。

神经精神系  肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出,双侧相等,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科检查(眼科情况)

右    眼

左    眼

1.远视力  0.08试镜片无助

  近视力  0.5+2.50 DS→0.8

指数/10cm,光感5m

光定位0

2.眼睑   皮肤色泽正常,无疤痕、红肿;睑缘位置和眼睑闭合良好;睫毛方向和分布无异常。

上下睑呈青紫色肿胀,眼裂稍狭,闭合良好

3.泪器  泪腺无肿大、压痛;泪囊部皮肤无红肿、疤痕,指压无分泌物溢出,泪小点大小位置正常。

同右眼

4.眼球  眼位正常,无突出或内陷,眼球各方向运动无障碍。

同右眼

5.结膜  上下睑结膜充血,上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显,该处血管模糊,乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3,并有细线状白色疤痕;球结膜无充血。

因眼睑肿胀,局部触痛明显,未能检查睑结膜,球结膜呈睫状充血+++,颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm,伤口内未见异物,筋膜组织外露,附近有大片出血

6.角膜  大小正常,上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1mm,其余角膜组织透明,KP(-)

厌上形态正常,呈雾状混浊,角膜正颞下方有条状上皮缺损,荧光素染色(+),无异物,角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm,角膜内面有大量细小棕色颗粒附着

7.巩膜  无色素、黄染、充血或损伤

同右眼

8.前房  深度正常,房水清

上方前房稍深,下方可见暗红色血液占前房1/3,有液平面,房水混浊(++)

9.虹膜  纹理清晰

纹理不清,眼球转动时上部虹膜细微颤动,虹膜根部12~2点与睫状体离断,该处虹膜皱缩,睫状体区压痛明显。

10.瞳孔  圆形,直径约3mm,对光反应灵敏

呈D形,扩大,直径约6×4.5mm,颞侧瞳孔缘有2个锯齿状缺口,对光反应迟钝

11.晶体  位置正常,前皮质可见车轮状灰白色混浊,刚达瞳孔缘,核呈均匀一致的淡黄色

向鼻下方移位,周边部前皮质车轮状灰白色混浊,可见颞上方晶体赤道部

12.玻璃体  透明

裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块

13.眼底  视盘色泽正常,边界清晰,C/D=0.3~0.4;黄斑中心凹反光清晰,其周围末梢血管呈螺旋状;视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,动静脉交叉处静脉呈笔尖状,视网膜色泽正常

不能窥及,仅见红光反射,较暗

14.眼压  5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg)

指测T+2

检验及其他检查

血像:白细胞计数7.6×109/L,中性76%,淋巴24%;红细胞计数4.20×1012/L,血红蛋白140g/L。尿常规阴性。粪常规,阴性。

小结 

张银生,男性,58岁,于今晨6时左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴恶心、呕吐,晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼,即感该眼剧痛,视力减退,且逐渐加重,伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次,经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳,近7~8年时有头晕、头痛、血压高史。

体格检查  体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20/12kPa。急性病容,痛苦表情,一般情况良好。头颅无特殊,心脏向左下扩大,心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音,肝肋缘下未触及。

右眼睑结膜充血,有乳头及线状疤痕,角膜透明,晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊,核部密度增加。眼底见视盘异常,视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。

左眼上下睑呈青紫肿胀,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部约12点到2点离断,瞳孔中度散大呈D形,颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,前部玻璃体有少量积血,眼底不能窥见。指测压T+2。

最后诊断(1992-2-27) 初步诊断
同右 1.挫伤,左眼

李如初

(1)青光眼,继发性
(2)前房积血(++)
(3)晶体半脱位
(4)虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂
(5)虹膜睫状体炎,外伤性
(6)玻璃体积血
(7)角膜擦伤
(8)球结膜裂伤及结膜下出血
(9)皮下出血,上、下睑
2.沙眼Ⅱ+,沙眼性角膜血管翳,双眼
3.老年性白内障,初发期。双眼
4.老视,右眼
5.原发性高血压病二期,视网膜动脉硬化Ⅱ级,双眼
6.残冠|5,龋病6|

李如初/祝雷

病程记录

1992-2-27  21:00

患者因左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时,于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。颞侧下方球结膜下大片出血,并有一裂伤,长8mm。角膜雾状混浊,颞侧下方条状上皮擦伤。房水混浊,前房上部稍深,下部积血。瞳孔6×4.5mm呈D形,颞侧瞳也缘呈锯齿状,12~2点虹膜根部断离,眼球转动时上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位,前皮质呈车轮状混浊,瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见,指测眼压T+2。诊断为左眼挫伤,继发性青光眼,前房积血,晶体半脱位,虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂,外伤性虹膜睫状体炎,玻璃体积血,角膜上皮擦伤,球结膜裂伤,上、下睑皮和结膜下出血。入院后,急诊手术缝合球结膜伤口,静脉滴注20%甘露醇250ml,肌注安络血、口服乙酰唑胺(醋氮酰胺),绷带包扎双眼,并嘱患者取斜坡卧位。经以上处理,患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页

...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    最新热点 最新推荐 相关文章
    病案书写的一般要求及注意点
    住院期间病案书写的内容与要求
    病案书写规范传染病科病历
    病案书写规范结核科病历
    病案书写规范呼吸内科病历
    病案书写规范心脏内科病历
    病案书写规范消化内科病历
    病案书写规范肾脏内科病历
    病案书写规范内分泌内科病历
    病案书写规范血液内科病历
    本站部分内容来自互联网,如果侵犯了您的版权,请来信告诉我们,欢迎您提供意见和建议!医学考研网, ,执业药师,执业护士 站长:凌云 皖ICP备06007007号
    Baidu
    map