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病历示范病案书写规范眼科病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:12:12 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,无异常搏动及波动。肝脏下缘在 叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间,肝、脾、肾区均无叩痛,无移动性浊 听诊:肠鸣音稍活跃,7~8/min。 外阴及肛门 外生殖器:发育正常,肛门:无皮赘、裂口、瘘管。 脊柱及四肢 无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形,活动自如。 神经精神系 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出,双侧相等,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 专科检查(眼科情况)
检验及其他检查 血像:白细胞计数7.6×109/L,中性76%,淋巴24%;红细胞计数4.20×1012/L,血红蛋白140g/L。尿常规阴性。粪常规,阴性。 小结 张银生,男性,58岁,于今晨6时左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴恶心、呕吐,晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼,即感该眼剧痛,视力减退,且逐渐加重,伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次,经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳,近7~8年时有头晕、头痛、血压高史。 体格检查 体温37.1℃,脉搏86/min,呼吸20/min,血压20/12kPa。急性病容,痛苦表情,一般情况良好。头颅无特殊,心脏向左下扩大,心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音,肝肋缘下未触及。 右眼睑结膜充血,有乳头及线状疤痕,角膜透明,晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊,核部密度增加。眼底见视盘异常,视网膜动脉变细,反光增强,A:V=1:2,并有交叉压迹,视网膜无出血及渗出。 左眼上下睑呈青紫肿胀,球结膜下大片出血,颞下方球结膜弧形裂伤约8mm,角膜呈雾状混浊,颞下方条状上皮擦伤,前房下1/3积血,上半部稍深,房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤,虹膜根部约12点到2点离断,瞳孔中度散大呈D形,颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口,睫状体区压痛明显,瞳孔区见晶体向鼻下方移位,前部玻璃体有少量积血,眼底不能窥见。指测压T+2。
病程记录 1992-2-27 21:00 患者因左眼被木柴击伤,感眼痛、视物不清,伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时,于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。颞侧下方球结膜下大片出血,并有一裂伤,长8mm。角膜雾状混浊,颞侧下方条状上皮擦伤。房水混浊,前房上部稍深,下部积血。瞳孔6×4.5mm呈D形,颞侧瞳也缘呈锯齿状,12~2点虹膜根部断离,眼球转动时上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位,前皮质呈车轮状混浊,瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见,指测眼压T+2。诊断为左眼挫伤,继发性青光眼,前房积血,晶体半脱位,虹膜根部断离,瞳孔缘撕裂,外伤性虹膜睫状体炎,玻璃体积血,角膜上皮擦伤,球结膜裂伤,上、下睑皮和结膜下出血。入院后,急诊手术缝合球结膜伤口,静脉滴注20%甘露醇250ml,肌注安络血、口服乙酰唑胺(醋氮酰胺),绷带包扎双眼,并嘱患者取斜坡卧位。经以上处理,患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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