病历示范病案书写规范骨科病历

系统回顾

  五官器：头部无疮疖及外伤史，双眼视力好，无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流
    涕、无咽痛、牙痛史，两耳听觉如常。

  呼吸系：无气急、胸痛，无咳嗽、咯痰、咯血史。

  循环系：无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难，无心前区痛、高血压病史。

  消化系：无反酸、喛气、呕血，大便正常，无腹泻、便秘、便血史。

  血液系：皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑，无贫血史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。

  神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

  运动系：无运动障碍，无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

  外伤及手术史：无。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史  生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省，无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。参加工作十余年，一直是钳工，无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚，未有生育。医学全在线www.med126.net

家庭史  父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身体均健康。

体格检查

 一般状况  体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。

皮肤  色泽正常，弹性好，无水肿，紫癜、血管蛛。

淋巴结  颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

头部

头颅：外观无畸形，发黑，分布均匀。

眼部：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射
正常。

耳部：耳郭无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

鼻部：无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

  口腔：无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌
  居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈部 双侧对称，软，无抵抗，无压痛，运动自如，未见颈静脉怒张及异常肿块，气管居
         中，甲状腺不肿大。

胸部

胸廓   形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩张血
  管，无压痛。

肺脏   视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

      触诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。

      听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

  心脏   视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。

      触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

      叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

      听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

      腹部  视诊：平坦，双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

      触诊：腹软，无压痛、肿块，肝脾未触及。

      叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第五肋间，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。

      听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常，无皮疹、红肿、溃疡、结节 ，外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

脊柱及四肢 见专科情况。

神经系  手、足自主运动及感觉正常，肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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