病历示范病案书写规范骨科病历

骨科情况

左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。双上肢对称，活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

检验及其他检查

血像：白细胞计数6×10⁹/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×10¹²/L，血红蛋白125g/L。

X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

小结

患者男性，33岁，3小时前不慎被快速转动皮带绊倒，跌伤左小腿，当即不能站立和行走。入院后临床检查，局部伤处肿胀、压痛，有异常活动，伤肢外旋及缩短畸形，但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线，左腓骨上端为一短斜形骨折线。

病程记录

1991-5-3

患者3小时前在工作时不慎，被快速转动的皮带绊倒，左小腿跌伤，当即感到剧痛，不能站立和行走；即送本院急诊，经检查及摄X线片，诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。患者一般状况尚好，意识清楚，生命体征平稳，除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动，伤肢外旋畸形及缩短，但无神经和血管损伤征象；X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断：①左胫骨中段螺旋形骨折，闭合性；②左腓骨上端短斜形骨折，闭合性。

治疗措施：按无菌技术要求施行：①左胫骨中段骨折处血肿内注射1%普鲁卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引，将左小腿置于肢螺旋形牵引架上，髋、膝及踝关节均呈90°屈曲，进行持续牵引，同时手法复位，X线透视下见骨折复位良好，用小腿石膏包扎固定；回病室后将患肢于Braun架上，跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中，患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。

朱大亮/江友辉

1991-5-4  患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。

朱大亮/江友辉

1991-5-10  患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。患者一般情况良好，生命体征均正常，左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。

朱大亮/江友辉

1991-5-24  患者入院3周，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去左小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。透视检查对位对线良好，拔除跟骨处史氏钉。

朱大亮/江友辉

1991-5-28  出院记录

患者袁立民，男，33岁，工人，1991年5月3日23：00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后3周改换长腿石膏管型固定，出院前已装上铁脚；1991-5-25X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。决定1991-5-29上午出院，共住院26天。

嘱咐  患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。医学全在线www.med126.cn

朱大亮/江友辉

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