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病历示范病案书写规范整形外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:16:22 技能论坛

第二十四节 整形外科病历

一、整形外科病因历书写要求

(一)病史  同普通外科病历,但应注意询问下列各项:

1.新鲜创伤  受伤原因、时间,急救处理及治疗经过等。

2.后天畸形  依其原因可分为:①烧伤后畸形:烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗,Ⅲ度烧伤植皮时间,创面与供皮区愈合情况,出院时功能恢复程度。②创伤后畸形:负伤原因,早期处理经过,有无感染,创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形:感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤:发病年龄,职业,发病时间及经过。

3.先天畸形  家族中有无类似畸形,母亲在怀孕期及围产期有无异常情况,如风疹等病毒性感染。

4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。

5.以往若施行过手术,应询问手术前病变,手术次数、时间、经过、麻醉,手术后创面愈合及效果(包括有无并发症)。

6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。

(二)体格检查  除与普通外科检查相同外,应特别注意下列各项:

1.一般检查  ①注意全身皮肤的质与量:质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等,量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小,有无增生与形成疤痕疙瘩倾向,以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形,应特别注意有无内脏及其他部位畸形。

2.局部检查  ①局部畸形的范围与其性质(如组织移位、增生或缺损等)。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查(包括尺量、测量角度、两侧对比等)关节 、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。

局部情况宜绘图说明,如有条件应照相。

(三)检验和其他检查  除常规检查及测定出血、血凝时间外,凡须在全身麻醉下进行时间手术者,广泛肉芽创面的皮肤移植患者,年老体弱需行较大手术者,以及长期住院曾施行多次手术者,均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。

(四)记录要求

1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中,除包括简述病史与本次手术目的,并附简图说明外,尚须注明各项测量的数据,例如病变的大小与深度,病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度,切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。

2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况,应绘简图和照相。照相的体位,必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同,以便治疗前后对比。

3.病程记录应包括:肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染,植皮存活率[(存活面积/植皮面积)×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况,出院时功能恢复及疤痕改变情况。

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