病历示范病案书写规范整形外科病历

二、整形外科病历示范

入院记录

李玉兰，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，上海市海宁路9弄10号，1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年，经门诊收治，当日记录，本人供史。

去年2月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min后，即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约9%，深度不详。该院予以烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限，后伸时口角移位，下唇外翻，口裂不能完全闭合，故来院要求手术，以恢复颈部功能及外形。

平素体健，幼时患过“猩红热”及“肾炎”。两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象（78×10⁹/L），去年好转（未复查过）。否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。个人史无特殊可记，月经15（3～4/28～30）。家庭史无特殊可记。

体格检查  体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，发育正常，营养中等，神清合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。颈无抵抗，气管居中。其他见整形外科情况。胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心率84/min，律齐，音纯，未闻及杂音。腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。生理反射存在。病理反射未引出。

整形外科情况  颈部大片不规则疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小，疤痕明显突出于皮肤，凹凸不平，表面无充血、水肿、破溃及皲裂。颌颈角消失。疤痕中央部略硬，周边较软，头部转动时口角有牵拉，头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。

检验  血常规：血红蛋白115g/L，白细胞计数4.7×10⁹/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min，血凝时间2min，尿常规阴性。粪常规正常。肝、肾功能正常。胸透心肺无异常。

入院病历

主诉  颈部烧伤后疤痕影响抬头及左右转动1年。

现病史  去年2月间，工作失慎，纸盒起火，烧伤颈前及双手背部，伤后10min即送往附近医院抢救，当时神志清楚，烧伤总面积约9%。烧伤深度不详。该院以烫伤膏外敷包扎，两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药两月后始愈。颈前部遗留明显疤痕，最初不影响头部活动，以后疤痕逐渐增生，抬头及左右转动受限，过度后伸时还牵拉下唇，使口裂不能完全闭合，故要求来院手术，且在抬头及左右转动时，不受颈部疤痕牵拉。伤后无其他不适，近来食欲，睡眠佳。

过去史  平素身体健康。幼年曾患“猩红热”，否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接受过多次预防接种，种类不详。

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