病历示范病案书写规范整形外科病历

系统回顾

  五官器：无羞明、流泪、红眼、流脓涕、耳痛、耳流脓、咽痛、牙痛病史。

  呼吸系：无咳嗽、气喘、胸痛、咯痰、咯血、午后潮热等病史。

  循环系：无心慌、气短、浮肿、发绀、胸痛等症状。

  消化系：无反酸、喛气、腹痛、便血、黄疸、呕血等病史。

  血液系：无瘀斑、紫癜。1990年因牙龈出血，发现血小板减少，78×10⁹/L，迄今未再出血，亦未复查。

  泌尿生殖系：无腰痛、少尿、血尿、尿频、尿急等症。15岁时患过“急性肾炎”，经中西医结合治疗后痊愈。

  运动系：无关节红肿、脱位、运动障碍史。

  神经精神系：无头痛、头晕、失眠、昏迷、惊厥、瘫痪、感觉障碍及精神异常史。

  外伤及手术史：无。

  中毒及过敏史：1989年11月发现青霉素皮肤试验阳性，未有其他药物及食物过敏或中毒史。

个人史  生于上海，1979年中学毕业后进工厂，无血吸虫疫水接触史，无食生鱼、生蟹史、无烟酒嗜好，营养及饮食条件尚可，28岁结婚，婚后育一子，现已7月余，正处哺乳期。无流产史。月经15（3~4/28~30）。丈夫钳工，身体健康。

家庭史  父亲于1989年因患胃癌病故。母已退休，有慢性支气管炎史。

体格检查

一般状况  体温36.4℃，脉搏84/min，呼吸20/min，血压14.7/10.7kPa(110/80mmHg)，体重52kg，发育正常口，营养中等，神志清楚，表情自然，体位自如，语言清晰，应答切题，体检合作。

皮肤  色泽正常，温湿度适宜，富有弹性，无黄染，水肿、皮疹、出血点、血管蛛、溃疡、疤痕（颈部疤痕详见专科情况）及皮下结节 。

淋巴结  周身表浅淋巴结无肿大及压痛。

头部

  头颅：大小形态正常，无红肿及异常运动，毛发浓黑、有光泽、分布均匀，无头癣、疮疖及疤
        痕。

  眼部：两眼裂等大，上睑无下垂，眼睑无闭合不全及浮肿。眼球运动灵活，无斜视、突
  出、凹陷及震颤。球结膜透明、湿润，无充血、水肿、颗粒及疤痕。巩膜无黄   
  染。角膜光滑、透明，未见新生血管、溃疡及斑翳。两侧瞳孔等大同圆，对光反
  应、调节反射正常。双眼近视，戴镜。

  耳部：耳廓无畸形。外耳道无炎症、出血、溢脓及分泌物。耳屏、乳突无压痛。两耳听力
  良好。

  鼻部：无畸形。未见鼻翼扇动，鼻道通畅，无分泌物。鼻中隔无偏曲。鼻窦区无压痛。

  口腔：唇色红润，无疱疹、糜烂及畸形。齿洁白整齐，无龋病，牙龈无出血。舌质红，苔
薄白润洁，舌运动自如，无歪斜、震颤及形态异常。口腔粘膜正常，未见出血斑及
色素沉着。咽无充血、水肿，扁桃体无肿大，咽反射正常，软腭运动无异常。腮腺
无肿大、压痛，腮腺管开口无红肿。呼吸无明显臭味。

颈部 详见整形外科情况

胸部  胸廓形态正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无扩张血管，
           无破溃或疤痕，无肿块及压痛。双乳对称，乳头形态正常，各象限未触及包块，乳
           头有乳汁分泌。

  肺脏  视诊：呼吸均匀，节律整齐，深度一致，呼吸运动自如，两侧对称，呈胸、腹式呼
吸。

      触诊：胸部无压痛，语音震颤对称，无皮下捻发感及胸膜摩擦感。

      叩诊：两肺反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度为4cm。

      听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强及减低现象。未闻及罗音、摩擦音及捻
       发音。

  心脏  视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

      触诊：心尖搏动在左侧第五肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤
       及摩擦感。

      叩诊：心浊界正常，如右表锁骨中线距前正中线10cm。     

      听诊：心率84/min，节律规整，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P₂＞A₂，无心包
       摩擦音。

腹部  视诊：腹部平坦，呼吸运动正常，无腹壁静脉曲张及里蠕动波。脐形态正常。肾区无
      饱满、隆起。

    触诊：腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，波动感。肝、脾均未触及，无压痛。

    叩诊：呈轻度鼓音，无移动性浊音及叩击痛，肝浊音上界右第五肋间。脾浊音界无异
      常。

    听诊：肠鸣音3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门  阴毛呈女性分布，会阴发育正常，大小阴唇无水肿、充血及白斑，阴道口无分泌物。尿道口无肿胀、发红及压痛。肛周无隆起及脓性分泌物，肛门无皮赘及前哨痔，无瘘管及皮疹。

脊柱及四肢  脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢对称，运动有受限，各关节无红肿、发热及触痛，肌肉丰满，肌力正常。下肢无水肿及静脉曲张，甲床无微血管搏动。股动脉及肱动脉无枪击音，血管弹性无异常，动脉搏动良好，未见杵状及匙状指、趾、双手背皮肤均有不同程度色素减退（烧伤后），但功能良好，对指握拳功能自如。医.学.全.在线www.lindalemus.com

神经系  四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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