病历示范病案书写规范整形外科病历

整形外科情况

视诊：颈前大片不规则黄褐色疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小。疤痕明显隆起于皮肤，凹凸不平，表面无毛细血管扩张，无破溃及皲裂，颌颈角消失（见下图）。

触诊：疤痕中央部略硬，周边部较软，基底可移动，局部无压痛。

运动：头部处于中立时，周围皮肤无牵拉及移位，左右转动时则对侧皮肤即呈紧张，活动受限；头后伸30°，口裂闭合不全，下唇出现轻度外翻。

检验及其他检查

血像：白细胞计数4.7×10⁹/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，血红蛋白115g/L。出血时间1min，血凝时间2min。血小板计数140×10⁹/L（14万）。尿常规阴性。粪黄软，成形，虫卵阴性。

肝功：胆红素10.3μmol/L（0.6mg/dl），麝香草酚浊度6U，总蛋白72g/L，白蛋白42g/L，球蛋白30g/L；丙氨酸转氨酶24U。 

肾功：尿素2.0mmol/L(12mg/dl)，肌酐88.4μmol/L（1.0mg/dl）,CO₂cp25.1mmol/L(56vol%)。

颈部烧伤后疤痕

小结

患者女性，本市海宁纸品厂工人，因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。1年前颈部及双手背火焰烧伤，总面积约9%，深度不详。2周后手部创面自愈，颈部创面感染，经反复换药两个月后痊愈。以后颈部疤痕增厚，并挛缩，影响抬头及转动。患者要求通过手术恢复其功能及外貌。既往曾出现牙龈出血及血小板减少。体检：一般情况尚可，心肺无异常。颈前部大片疤痕约17×8cm，明显高出正常皮肤，无继续增生现象，表面无破溃，中央部较硬，头部转动受限，后伸时下唇发生轻度外翻。一般检验及辅助检查未见异常。

病程记录

1992-2-14

患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院。检查一般情况尚可，颈前疤痕隆起区约17×8cm，中央部尚未软化，诊断为颈部疤痕挛缩，烧伤后。其诊治计划：（1）照像；（2）手术：疤痕切除，胸前皮瓣转移及中厚植皮。

 高青华/李天明

1992-2-16  入院后精神佳，一般情况良好。一般常规检查及辅助检查未见异常。今晨张华主治医师巡诊病房，认为上述诊疗方案可行，适合手术治疗。并定于明日上午在中麻下行颈部疤痕切除，胸前皮瓣（双侧）转移+中厚皮片游离移植。术中设计创面以肩颈部为蒂的斜形皮瓣，各为12×6cm大小，上移封闭颈部创面。颌下三角区及胸前供皮瓣区创面，另切取中厚皮片修复之。皮片将取自左大腿外侧约20×10cm。有关手术情况已向其本人及家属交代，同意手术。术前准备就绪，明日手术。

高青华/李大明

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