病历示范病案书写规范整形外科病历

手术记录

手术日期  1992-2-16  开始8:30  结束12:30

手术诊断  颈部疤痕挛缩，烧伤后

手术名称  颈部疤痕切除，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术

手 术 者  张天华  高青华  李大明

麻    醉    中麻

麻 醉 者  李真   徐大可

手术经过  取平卧位，术区皮肤常规洗必泰酒精溶液消毒，铺无菌巾单，沿疤痕边缘用甲紫绘线，于颈部疤痕下方设计一以肩颈部为蒂的两个舌形皮瓣，各为12×6cm大小（见下图）。首先按绘线切开皮肤，切除颈部疤痕，包括挛缩的颈阔肌，测量皮肤缺损区达20×14cm。

然后切开胸部皮瓣皮肤及皮下组织，连同深筋膜，由远端向蒂部分离，掀起，止血、结扎。检查皮瓣远端血运，见边缘出血活跃，皮瓣色泽红润，继之颈部为蒂，将皮瓣向上方推进。两侧瓣缘于颈部中线缝合，皮下用细线固定数针，修复颈部创面，并遗留口底及胸前上部各有一块创面。

1.手术设计          2.术后正面观         3.术后侧面观

颈部烧伤疤痕手术情况

于左大腿外侧用鼓式取皮机切取20×10cm大小之中厚皮片。供皮区创面出血点大而稀疏，无脂肪颗粒暴露，以厚层敷料包扎，取下之皮片分区植入口底及胸前上部创面，3-0丝线周边固定（见下图2、3），包裹式加压包扎，石膏托制动。

手术顺利，出血不多，麻醉效果满意，病人一般情况良好，术中补液共1500ml，未输血。经用催醒宁注射后醒，安返病室。医学全在 线www.med126.net

1992-2-16 术后病程记录

今日上午在中麻下切除颈部挛缩疤痕，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植术。术中切除疤痕约17×8cm，皮肤缺损区约20×14cm，转移胸前皮瓣修复颈部创面；并另取左大腿中厚皮片约20×10cm，分别植于口底及胸前创面。手术顺利，出血不多，血压平稳，麻醉效果满意。术后安返病房，头取后仰平卧位，肩下垫枕，并观察血压，脉搏变化，注意局部渗血及呼吸道通畅情况。

高青华/李大明

1992-2-21 交班记录

患者女性，32岁，本市海宁纸品厂工人。因颈部烧伤后疤痕影响抬头、转动1年，于2月11日入院。1年前颈前部及双手背火焰烧伤，总面积约9%，两周后手部创面自愈，颈部创面感染，经反复换药后痊愈。久之，颈部疤痕挛缩增厚，影响抬头及转动，故收入本科。入院时检查：一般情况可，心、肺无异常，颈前部大片疤痕约17×8cm，明显高出皮肤，无继续增殖现象，表面无破溃，中央部较硬。头部转动及后伸时，口角有牵拉，下唇外翻。诊断为颈部疤痕挛缩，烧伤后。入院后经常规检查及辅助检查未发现异常，于2月16日上午在中药麻醉（以下简称中麻）下行颈部疤痕切除，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植。术中切除疤痕约17×8cm，皮肤缺损20×14cm ,采用胸部皮瓣覆盖颈部创面，另取左大腿中厚皮片约20×10cm，封闭其他遗留创面。手术顺利，术后经过平稳，今为第5天，准备明天启视供皮区，烘烤大腿创面，进行暴露。第10天拆线。余无特殊。

高青华/李大明

1992-2-22  接班记录

患者因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院，入院时颈前疤痕面积为17×8cm，影响头部活动。诊断为颈部疤痕挛缩（烧伤后）。于2月16日上午在中麻下行颈部切疤、双侧胸前皮瓣转移+中厚植皮，经过顺利，整复效果满意，今为术后第7天。体检：病人仍卧床，一般情况可，心、肺正常，腹软，肝脾未触及，脊柱及四肢活动正常，颈部与左大腿包扎敷料完好，无渗出、臭味及疼痛。今日去除左大腿敷料，留一层凡士林纱布，创面比较干燥，无感染，以红外线灯烘烤20min。治疗无特殊，待3日后拆除颈部缝线。

张天华/赵晓明

1992-2-27

今日为术后第10天，启视颈部创面，见两皮瓣色泽正常，皮片100%成活。创口无炎症及分泌物，愈合良好，故今日拆除全部缝线，拆除缝线后继续盖无菌敷料，弹性绷带加压包扎，并用颈围以预防皮片收缩。

张天华/赵晓明

1992-3-14  出院记录

王玉兰，女性，30岁，工人

入院日期  1992-2-14，出院日期1992-3-14，共住院29天

诊断  颈部疤痕挛缩，烧伤后

手术方式  颈部切疤，双侧胸前皮瓣转移+中厚皮片移植

经过因颈部烧伤后疤痕影响抬头及转动1年入院，于2月16日在中麻下行整复手术，术中切除颈部疤痕，双侧胸前皮瓣转移，口底及前胸植中厚皮片。手术经过平稳，术后10天拆线，皮瓣及皮片全部成活，无血肿及水疱，功能及外形恢复满意，头部左右转动已无牵拉，抬头下唇不再外翻，一般状况良好，供皮区已痊愈。可以出院。

嘱咐出院后继续应用颈围，注意加强锻炼，防止皮片收缩，供皮区弹性绷带压迫。两周后门诊复查。

张天华/袁文斌

（何清濂修订）

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