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病历示范病案书写规范烧伤外科病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:18:07 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
第二十三节 烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 (一)病史 同普通外科病历,但须注意下列各项: 1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。 3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。 (二)体格检查 1.一般检查 同普通外科。 2.烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有的症状,如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。如系电烧伤,应记录电流出、入口。 (三)检验及其他检查 除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者,应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。 鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。 (许丰勋) 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号 911005
病史 烧伤原因 火焰 接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h 入院前经过 在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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