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  病案书写规范烧伤外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范烧伤外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:18:07 技能论坛

第二十三节 烧伤外科病历

一、烧伤外科病历书写要求

(一)病史  同普通外科病历,但须注意下列各项:

1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。

 2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

 3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。

 (二)体格检查

 1.一般检查  同普通外科。

 2.烧伤外科情况  着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有的症状,如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。如系电烧伤,应记录电流出、入口。

 (三)检验及其他检查  除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者,应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

 鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。

(许丰勋)

二、烧伤外科病历示范

烧伤入院记录

门诊号 911005
 床号2  住院号  100521

姓名 陈兵 性别 年龄 36岁 婚否 籍贯 江苏省南通市
工作单位职别

上海七一童车厂工人

住址 上海江宁路10号
烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21:50时

 病史

 烧伤原因  火焰  接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h

 入院前经过  在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

 入院前处置  在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

 过去病史  平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

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