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病历示范病案书写规范烧伤外科病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:18:07 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
体格检查 体温37.8℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重58kg。 一般情况 发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。四肢冰冷,发声不嘶哑。 头面部 头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部 胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。呼吸运动自如,无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。 腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3~5/min。 脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色,部分焦痂 外阴及肛门 无特殊发现医.学.全.在.线www.lindalemus.com 其他损伤 无 损伤情况及损伤面积 见附图 检验及其他检查 血常规:血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L(28000),中性93%,淋巴7%,出血时间1min,血凝时间2in,血小板计数95×109/L 尿常规 比重1.020,蛋白,尿糖+++ ,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。 粪常规 阴性 血液生化检测:血K+2.8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-114mmol/dl,血糖10.1mmol/L肝功:总胆红素10µmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U 胸部X线片 无异常发现 心电图 正常 诊断 1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱº8%,深Ⅱº25%,Ⅲº31% 2.烧伤性休克 3.吸入性损伤(轻度) 医师 欧阳林/王风 烧伤部位和深度记录 烧伤面积(%)
入院病历
主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时 现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TAT1500U和哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院,急诊入院。 过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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