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  病案书写规范烧伤外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范烧伤外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:18:07 技能论坛

 

 体格检查

 体温37.8℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。

 体重58kg。

 一般情况 发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。四肢冰冷,发声不嘶哑。

 头面部  头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

 胸部  胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。呼吸运动自如,无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。

 腹部  右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3~5/min。

 脊柱及四肢  无畸形。上肢呈黄褐色,部分焦痂

 外阴及肛门  无特殊发现医.学.全.在.线www.lindalemus.com

 其他损伤  无

 损伤情况及损伤面积  见附图

 检验及其他检查

血常规:血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L(28000),中性93%,淋巴7%,出血时间1min,血凝时间2in,血小板计数95×109/L

尿常规  比重1.020,蛋白,尿糖+++ ,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。

粪常规  阴性

血液生化检测:血K+2.8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-114mmol/dl,血糖10.1mmol/L肝功:总胆红素10µmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U

胸部X线片  无异常发现

 心电图  正常

 诊断  1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱº8%,深Ⅱº25%,Ⅲº31%

      2.烧伤性休克

      3.吸入性损伤(轻度)

 医师  欧阳林/王风

  烧伤部位和深度记录

烧伤面积(%)

分  度


躯干


躯干
上臂 前臂 大腿 小腿 外生殖器 总计
浅二度 3               3   2   8
深二度 1 1   11     2 10         25
三  度   2 10 1 8 7 3           31
合  计 4 3 10 12 8 7 5 10 3   2   64
正常值 7.0 3.0

12.0

12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0

5.0

1.0 100.0

入院病历

姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人
性别 住址 上海江宁路10号
年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22:00
婚否 病史采用日期 1991-10-5
籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6
民族 病情陈述者 患者妻

主诉  香蕉水火焰烧伤周身2小时

现病史  今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TAT1500U和哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院,急诊入院。

过去史  平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

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