病历示范病案书写规范烧伤外科病历

系统回顾

  五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

  呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

  循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

  消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

  血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

  内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

  运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

  外伤及手术史：无。

  中毒及药物过敏史：无。

 个人史  生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。

 家族史 父母体健，两妹健在。否认遗传病史。

 体格检查

 一般状况 体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。医.学.全.在线www.lindalemus.com

皮肤  小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。

淋巴结  全身表浅淋巴结不肿大。

头部

  头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

  眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活， 结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

  耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。

  鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。

  口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

颈部  详见烧伤外科情况

胸部  胸廓  形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

  肺脏  视诊：呼吸运动两对称，节律正常。

     触诊：呼吸运动两侧相等。

     叩诊：反响正常。

听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

  心脏  视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦
       感。

      叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。

  听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A₂＞P₂，无心包磨擦音。

腹部   视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。

    触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。

    叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

    听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂
     音。

  外阴及肛门  阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

  脊柱及四肢  脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。

  神经系  膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

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