病历示范病案书写规范烧伤外科病历

烧伤外科情况

面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。

检验及其他检查

血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×10⁹/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×10⁹/L。

尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。

血液生化检验：血K⁺2.8mmol/L，血Na⁺140mmol/L，血Cl^-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10µmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

胸部X线片阴性。心电图正常

小结

患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×10⁹/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。

病程记录

1991-10-5  24：00

患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲº烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。

欧阳林/王风

1991-10-6  21:00  患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。

上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。

患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：

胶体：58×64×0.5=1856ml

晶体：58×64×1=3712ml

水分：2000ml

总量：7568ml

入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

欧阳林/王风

1991-10-10  术前小结

患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×10⁹/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂 和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。

欧阳林/王风

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