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病历示范病案书写规范烧伤外科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:18:07 技能论坛 | |||||
手术记录(第1次) 手术日期 1991-10-10 术前诊断 1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31% 2.吸入性损伤(轻) 术后诊断 同上 手术名称 两上肢切痂,打洞异体皮植皮术 手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英 麻醉方式 全麻 麻 醉 者 陈西宾 手术经过 平卧位,碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤,铺消毒巾。手术分两组进行。 每组分别切除一侧上肢焦痂,上至肩关节下方8cm处,下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处,深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后,用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳,手术经过顺利。术毕安返病房。 欧阳林/王 风 植皮手术记录(第2次) 姓名 陈兵 伤后第7天 手术日期1991年10月12日 术者 欧阳林 王 风 术式 两小腿取皮,两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾 术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无 血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L 肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织 粘性 分泌物 创面细菌 金黄色葡萄球菌θ 创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d 手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17%(1800cm2) 皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术 供皮 部位 两小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2~0.3mm 面积 700cm2(约占体表面积8%) 植皮 部位 两上肢 面积 1800cm2(约占体表面积17%) 皮片大小 0.3cm×0.3cm 皮片间距 0.5cm 皮片保存方法 术后 供皮区处理 包扎,内层凡士林纱布加厚层纱布 植皮区处理 庆大霉素纱布包扎 结果 (该项术后补记) 植皮成活率 90% 异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染 供皮区愈合时间 2周 感染 无 欧阳林/王风 1991-12-24 出院记录医学全在线www.med126.cn 患者陈兵,男,36岁江苏人,因火焰烧伤周身2小时,于1991-10-5,21:50急诊入院。今日出院,共住院80天。入院时神志清楚,轻度烦躁,四肢冰冷,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%,浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31%。 入院诊断 ①烧伤,特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤,轻度。 入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后,于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外,余无畸形。功能基本恢复。 出院诊断 同入院诊断。 出院嘱咐 ①注意保护术区;②加强功能锻炼;③门诊定期复查。 王风 (刘麒 霍正禄 许丰勋) |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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