病历示范病案书写规范肾移植病历

系统回顾

  五官器：双眼无红肿及迎风流泪，无双耳痛及流脓，无慢性鼻塞及流脓性分泌物史，无牙
   痛史。有咽痛史，并诊断为“慢性扁桃体炎”，曾于1980年行扁桃体摘除术。

  呼吸系：无气急、胸痛、咳嗽、咯血史。

  循环系：无心悸、气短、发绀、呼吸困难，无心前区疼痛及高血压病史。

  消化系：无腹泻、便秘、便血，无反酸、嗳气、呕血史。

  血液系：无反复齿龈出血、皮下瘀血及鼻出血史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛史。有少尿、颜面浮肿史。

  运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

  外伤及手术史：1973年行扁桃体摘除术。无外伤史。

  中毒及药物过敏史：无

个人史  生于安徽合肥市，未到过其他地方。无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。

家族史  父、母均健在，兄、妹各1人，均健康。

体格检查

一般情况  体温36.8℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压20/12kPa(150/90mmHg)，身高172cm，体重74kg。发育正常，营养欠佳，慢性病容，贫血貌。自动体位。神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤 全身皮肤无黄染，性差，无水肿、紫癜。

淋巴结  两侧颌下均可扪及1个约0.8×0.8×0.7cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及肿大淋巴结。

头部

  头颅：无外伤、畸形，发黑，有光泽，分布均匀。无秃发及疮疖。

  眼部：双眼睑及球结膜轻度水肿。眼球无突出，运动自如。巩膜无黄染，角膜透明。双侧
瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。粗测视力正常。

  耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突部无压痛，听力粗测正常。

  鼻部：无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻窦无压痛。

  口腔：口臭轻，口唇淡红，无疱疹及皲裂。牙齿正常。口腔粘膜无溃疡，无出血及色素沉
着。舌质淡红，舌苔白腻。伸舌居中，无震颤。扁桃体窝无扁桃体，咽部无充血。

 颈部   对称，运动自如，颈无抵抗，无异常搏动及颈静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿
           大，无震颤及血管杂音。未触及肿块。

胸部    胸廓形态正常，双侧对称。肋间平坦，运动正常。肋弓角90º。胸壁无肿块及扩张血
           管。双侧乳房对称，未见异常。      

  肺脏  视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

     触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。

     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线等10肋间，呼吸移动度4.5cm。

     听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，无干、湿罗音及胸膜磨擦音。

  心脏  视诊：心尖搏动在左第5肋间销骨中线内，心前区无隆起。

     触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

  叩诊：心脏略向左下扩大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

     听诊：心率90/min，心律齐，各瓣音区心音无异常，心尖部有Ⅱ级吹风样收缩期杂音，不传导。P₂＞A₂，无心包磨擦音。

腹部   视诊：腹壁对称，平坦，无静脉曲张及蠕动波。脐部下凹。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动。肝、胆囊、脾、
     肾均未触及。

  叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。脾浊音界位于第9～11
      肋间，宽5.5cm。肝、脾区无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

     听诊：肠蠕动音弱，0～1/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂
       音。

外阴及肛门   外生殖器见泌尿外科情况，未见肛裂、瘘管、外痔及皮疹。直肠指诊见泌尿外科情况。

脊柱及四肢   脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张，各关节无红肿、触痛及功能障碍。股动脉及肱动脉搏动正常。无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系统  四肢运动及感觉良好。肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱及跟腱反射均存在。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

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