病历示范病案书写规范肾移植病历

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛及叩击痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，无条索状物。耻骨上膀胱区无局限性隆起，无压痛。触诊膀胱空虚。阴毛呈男性分布， 阴茎成年型。尿道外口无红肿及分泌物。沿阴茎根部向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊皮肤色泽正常，无溃疡及瘘管。睾丸在阴囊内，不肿大，质地中等，无触痛。双侧附睾正常，无结节及触痛。双侧输精管光滑、不增粗，无结节。直肠指诊：前列腺3.0×2.5cm，表面光滑、质地中等、界限清楚，中央沟存在，无触痛及硬结。

检验及其他检查

血常规：Hb50g/L,RBC1.7×10¹²/L,WBC3.7×10⁹/L,N86%，L14%。血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/l(80mg)。血钙2.25mmol/L(9.0mg/dl)，血磷0.29mmol/L(9.1mg/dl)。免疫球蛋白：IgG9.25g/L(925mg)，IgA1.88mg/L(188mg)，IgM0.6g/L(60mg)。淋巴细胞转化离65%，花结20%。类风湿因子阴性，抗核抗体阴性，狼疮细胞阴性。血补体C₃1000mg/L,CH₅₀160U/ml。血胆固醇3.2mmol/L(124mg)。血浆渗透压368mmol/kg。HBsAg、HbeAg(ELISA)。

尿常规：蛋白  ，RBC10～25/HP，WBC10～15/HP。尿比重1.010。莫氏试验：白/夜=1030/1250=0.82，比重最高-最低=1.012-1.011=0.001。尿渗透压385mmol/kg。自由水清除率（C_H2O）=0.93ml/h。尿补体C₃=0。粪常规：淡黄色，软，镜观无异常。

小结

患者男性，25岁。因反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6个月而入院。1981年1月因眼观血尿，颜面浮肿，蛋白尿  ，诊断为“急性肾炎”。1984年10月颜面及双下肢浮肿，尿量减至400ml/d。查血肌酐928.2µmol/L(10.5mg/dl)，尿素氮38.9mmol/L(109mg/dl)二氧化碳结合力9.4mmol/L(21vol%)，诊断为“尿毒症”住东海医院，进行血液透析共14次。末次检查肾功能，血肌酐919.4µmol/L(10.4mg/dl)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)。体检除贫血外貌、球结膜轻度水肿外，余无特殊阳性发现。

诊断分析及诊疗计划

患者男性，25岁。1991-6-8上午似诊慢性肾炎、尿毒症入院。根据病史及各种检查分析，诊断可肯定。

（一）诊断分析

1．反复发作性浮肿，蛋白尿11年，伴少尿6个月。1981年1月患“急性肾炎”，迁延不愈。1984年10月起病情加重，尿量减少至约400ml/d。

2．1990年10月外院检查：血肌酐928.2µmol/L，尿素氮38.9mmol/L,二氧化碳结合力9.4mmol/L。表示到了慢性肾功能不全，尿毒症期。

3．其他尿毒症的临床表现：乏力，消瘦，贫血，食欲差，四肢末端不自主抽搐，视物不清等。

（二）诊疗计划

1．进一步检查：①查血、尿常规，出血、血凝时间；②申请心电图及摄胸片。

2．治疗方案：明日上午行同种异体肾移植术。

荆江/梅肾华

1991-6-8  术前小结

患者拟诊慢性肾炎、尿毒症，今日入院。目前病情稳定，尿量每日约300ml。末次肾功能血肌酐为919.4µmol/L，尿素氮28.6mmol/L。患者精神状态良好，有信心接受肾移植术。无胸痛、咳嗽，体温正常。

慢性肾为尿毒症诊断明确。其主要依据为：①反复发作性浮肿，蛋白尿11年，伴少尿6个月；②1990年10月检查血肌酐928.2µmmol/L，尿素氮38.9mmol/L，二氧化碳结合力9.4mmol/L转入××医院多次测定血肌酐919.4～2210µmol/L，尿素氮28.6～41.1mmol/L。

拟行手术  同种异体肾移植术。

麻醉方法  持续硬膜外麻醉。

术前准备  检测供、受者血型相符均为B型，淋巴细胞毒性试验3%。血红蛋白70g/L。出血、血凝时间在正常范围高限。心电图大致正常。胸片无异常。尿蛋白++ ，RBC5～10/HP，WBC3～5/HP。已备血600ml。青霉素、普鲁卡因皮试均为阴性。给予口服硫唑嘌呤200mg，硫糖铝4片。 输全身200ml。明晨继服硫唑嘌呤100mg及硫糖铝4片，并灌肠一次。麻醉前用药东莨菪碱0.3mg及安定10mg，术前30min肌注。明晨按第145页附表1检查有关项目。

家属谈话：今日已将术中、术后可能出现的并发症等问题，向其家属说明。家属表示理解，已签字同意。

荆江/梅贤华

附表1  肾移植手术前、后辅助检查

肾移植手术记录单

住院号 151494

手术日期1991年6月9日

姓名  王军生   性别  男  年龄  25  手术开始  9：10  手术结束  11：20

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