病历示范病案书写规范肾移植病历

（三）抗生素应用

1．  预防细菌感染可选用：

①青霉素钠320万～400万U/d，VD直至拆线方停

②头孢雷定（先锋Ⅵ）4～6g/d，VD直至拆线方停

③西力欣（Cefuroxime,Zinacef）术中1.5g/d+生理盐水250mlVD，继用0.75g/d稀释20mlIV，3d。

④氟哌酸（Norfloxacin）200mg po rid停留置导尿管后续用3天

2．预防病毒感染可选用：无环鸟苷（Acyclovic）200mg po tid 10d，自术后第3天开始

3．预防真菌感染可选用：酮康唑（Ketoconazole）200mg po qd 2d自术后第15天开始

1991-6-11

术后第2天。一般情况良好，体温37.8℃。切口负压引流约30ml。2h尿量8200ml。今日再给静脉滴注甲基氢化泼尼松500mg。肾功能：血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl)，尿素氮13.57mmol/L(38mg/dl)。血电解质正常。

荆江/梅肾华

1991-6-12

术后第3天。体温38℃，已一般情况良好。改进半流食后仍觉饥饿。24h尿量2800ml。导尿管已拔除。创腔负压引流约15ml，明日可拔除引流管。肾功能结果：血肌酐150.3µmol/L(1.7mg/dl)，尿素氮11.4mmol/L(32mg/dl)。今日起静脉滴注淋巴细胞球蛋白（ALG）5ml，加用地塞米松5mg，无不良反应，预定使用20天。

荆江/梅贤华

1991-7-14

术后第35天。今晨患者体温38.8℃，移植肾区胀痛。24h尿量为1200ml。检查见移植肾体积增大，质硬，考虑为急性排异反应。给予50%葡萄糖液40ml加入环磷酰胺200mg静脉注射，甲基氢化泼尼松500mg静脉滴注，再用丹参20支，加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，呋喃苯胺酸（速尿）40mg静脉注射。密切观察病情变化。

荆江/梅贤华

1991-7-16

术后37天。体温37.6℃。昨日给予甲基氢化泼尼松500mg。今日第3次冲击量仍为500mg。移植肾区体积明显缩小，质地变软。肾功能检测：血肌酐194.5µmol/L(2.2mg/dl)，尿素氮14.3mmol/L(40mg/dl)。

荆江/梅肾华

1991-8-10      出院记录

患者确诊为慢性肾炎、尿毒症，于1991-6-8入院。于6月9日上午行同种异体肾移植术，术程顺利，移植肾血运重建后2min明显排尿。第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异，经用甲基氢化泼尼松冲击后病情好转。现一般情况好。1991-8-10出院，共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下表。

荆江/梅贤华

肾移植病人出院情况及注意事项

门诊号 910608
 住院号151494
X线片号54101

出院时情况:

体温  36.8℃ 血压17.3/10.6kPa 体重70kg  尿量 2800ml/d尿检查  蛋白  WBC RBC 
           其他

血常规  Hb96g/L WBC5.7×109/L N72% L18% M10%

肾功能  BUN14.3mmol/L   Cr 106.1mmol/LL   Ccr

肝功能  总蛋白65g/L  白蛋白45g/L  球蛋白20g/L

免疫学检查

血清学检查  HbsAg-   HbeAg-   抗HbcIgM-  抗HAVIgM-  抗HAVIgG1:256HCAg-

药物及剂量：硫唑嘌呤100mg/d，泼尼松25mg/d，po

出院后注意事项

一、遵医嘱服药，切勿擅自停药或自行更改用药剂量。

二、对自己病情作一简单记录，如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等，以便提供医生参考。

三、于就近医院化验检查：尿常规每月一次，血常规每月一次，血尿素氮、肌酐每月一次，肝功能每月一次。

四、遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况，须尽快就医检查及处理。

五、每月第一周星期四下午来本院泌尿外科门诊复查。

上海长征医院泌尿外科

1991年8月10日

（朱有华  闵志廉）

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