病历示范病案书写规范泌尿外科病历

系统回顾

  五官器：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

  呼吸系：自1988年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

  循环系：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

  消化系：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

  血液系：无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

  泌尿生殖系：1990年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌
       物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

  神经精神系：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

  运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

  外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。

  中毒及药物等过敏史：无。

个人史  出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。

家庭史  父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。

体格检查

一般情况  体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

皮肤  色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结  左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。医.学.全在线www.lindalemus.com

头部

  头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

  眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角
膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

  耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

  鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

  口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，
扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

颈部  双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居
         中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部  胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90º，胸壁无肿块及扩张血
         管。双乳对称，未见异常。

  肺脏  视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

     触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

     叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

     听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

  心脏  视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

     触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩
      擦感。

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