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病历示范病案书写规范泌尿外科病历 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:24:38 技能论坛 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 听诊:心率84/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2<A2,无心包摩擦 腹部 视诊:腹壁两岕对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。 触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动,肝、胆囊、脾、 叩诊:肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间, 上下全长11cm,脾浊音界位于左第9~ 听诊:肠蠕动音稍活跃,5~6/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血
外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门:膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常,肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常,无枪击音,桡动脉搏动正常。 神经系 四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 膀胱(尿道)镜检查记录
泌尿外科情况 双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛,肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛,未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛呈男性分布,阴茎成年型,冠状沟近心侧可见环形手术疤痕,尿道外口无红肿及分泌物,沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。左侧附睾正常,右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结,表面不光滑、不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。右侧输精管光滑,不增粗。肛门直肠指诊:前列腺大约长5×宽5.5cm,中央沟消失,无结节 ,表面光滑,无压痛。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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