网站首页医学考研考研院校 执业药师执业护士
在线动画医学E书医学下载医学英语医学图片临床技能
医学论坛
加入收藏
设为首页
最新更新
...
您现在的位置: 医学全在线 >> 临床技能 >> 综合信息 >> 病历示范 >> 文章正文
  病案书写规范泌尿外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范泌尿外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-16 10:24:38 技能论坛

 

     叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

     听诊:心率84/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2<A2,无心包摩擦
      音。

腹部   视诊:腹壁两岕对称,平坦,无静脉怒张及蠕动波,脐部下凹。

    触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动,肝、胆囊、脾、
     肾均未触及。

     叩诊:肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间, 上下全长11cm,脾浊音界位于左第9~
      11肋间,宽6cm,肝、脾区无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

     听诊:肠蠕动音稍活跃,5~6/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血
      管杂音。

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

3.0

4.0

4.0

6.4

 

7.5

外阴及肛门  外生殖器见泌尿外科情况。肛门:膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿,双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常,肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常,无枪击音,桡动脉搏动正常。

神经系  四肢运动及感觉良好,肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱(尿道)镜检查记录

姓名  赵大强  性别  男  年龄  62岁  住址  上海唐山路599弄27号
1992年3月4日  麻醉  表  膀胱容量  正常  残余尿  50ml 膀胱镜型号  XP21
膀胱(尿道)镜插入  顺利√  困难  尿道所见
窥视膀胱粘膜  膀胱粘膜无充血、水肿  

膀胱三角 正常  输尿管间脊  无隆起
肿瘤部位、大小、形态  图示
输尿管插管  顺利、左右  cm处受阻
逆行充气、注碘水造影
输尿管口左右  喷血  乳糜
肾功能试验
检查后意见  膀胱肿瘤
处理  1.F.P.A.0.2 3/d  口服
      2.泌尿合剂10ml 3/d  口服
      3.门诊登记入院
检查医师  荆州民

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称,无隆起,无压痛,肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛,未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈,无压痛。阴毛呈男性分布,阴茎成年型,冠状沟近心侧可见环形手术疤痕,尿道外口无红肿及分泌物,沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常,睾丸在阴囊内,不肿大,质地适中,无触痛。左侧附睾正常,右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结,表面不光滑、不活动,与附睾尾部粘连,界限不清,有轻度触痛。右侧输精管光滑,不增粗。肛门直肠指诊:前列腺大约长5×宽5.5cm,中央沟消失,无结节 ,表面光滑,无压痛。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页

...
文章录入:凌云    责任编辑:凌云 
  • 上一篇文章:

  • 下一篇文章:
  • 发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口
    最新热点 最新推荐 相关文章
    病案书写的一般要求及注意点
    住院期间病案书写的内容与要求
    病案书写规范传染病科病历
    病案书写规范结核科病历
    病案书写规范呼吸内科病历
    病案书写规范心脏内科病历
    病案书写规范消化内科病历
    病案书写规范肾脏内科病历
    病案书写规范内分泌内科病历
    病案书写规范血液内科病历
    本站部分内容来自互联网,如果侵犯了您的版权,请来信告诉我们,欢迎您提供意见和建议!医学考研网, ,执业药师,执业护士 站长:凌云 皖ICP备06007007号
    Baidu
    map