病历示范病案书写规范泌尿外科病历

检验及其他检查

血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10¹²/L,白细胞计数8.2×10⁹/L，中性68%，淋巴32%。

尿：蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

小结

患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。  

最后诊断（1922-3-20）	初步诊断
1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级	1．膀胱乳头状瘤（癌变）
2．前列腺肥大，Ⅱº	2．前列腺肥大，Ⅱº
3．附睾结核，右侧？	3．附睾结核，右侧？
4．慢性咽炎	4．慢性咽炎
5．缺齿	5．缺齿
6．慢性支气管炎	6．慢性支气管炎
荆州民	荆州民/江陵客

诊断分析及治疗计划

患者男性：62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

（一）诊断依据

1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；

2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个；

3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；

4．肛门直肠指诊示前列腺5×5.5cm大小，中央沟消失；

5．右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm结节 ，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。

（二）诊疗计划

进一步检查项目

1．  查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。

2．申请心电图及胸透。

3．  尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。

4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。

治疗方案

1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。

2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。

3．右侧附睾尾部结节 怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。

荆州民/江陵客

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