病历示范病案书写规范胸部外科病历

系统回顾

  五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 
    史。

  呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。

  循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
    史。

  消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。

  血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。

  泌尿生殖系： 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。

  神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。

  运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。

  外伤及手术史：无。

  中毒及药物等过敏史：无。

个人史 生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。

家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。

体格检查

一般状况  体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高174cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。

皮肤  色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。

淋巴结  锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。

头部

  头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

  眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、
颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧
瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。

  耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。

  鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压
  痛。

  口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病，无缺
齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸
舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存
在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。

颈部   双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未
          触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。

胸部  见胸部外科情况。

腹部  视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

      触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，
      莫菲征阴性，双肾均未触及。

      叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过
     度反响及移动性浊音。

      听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及
      血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。

脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。医学全在线www.med126.cn

神经系  四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页