|
... | ||
|
||
|
|||||||||||||||||||||||||||
病历示范病案书写规范胸部外科病历 | |||||||||||||||||||||||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:44:45 技能论坛 | |||||||||||||||||||||||||||
胸科情况 胸部 胸廓 无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。 肺脏 视诊:呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。 触诊:右上肺语颤略增强,无摩擦感。 叩诊:右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。 听诊:右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无隆起。 触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩 叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 听诊:心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
检验及其他检查 血像:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。 尿常规及粪常规:阴性。 X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。 胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。 小结 患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。
病程记录 1992-1-22 患者男性,河北保定人,已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。 入院体检 体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形,气管居中。两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其他部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。腹部无异常。 诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年,有长期吸烟史,起病后逐渐加重,经用抗生素治疗后,虽体温降至正常,但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大;但痰脱落细胞学检查一次阴性,仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划:①申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续3次,力争明确诊断。必要时可行CT检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间,肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查,做好术前准备。 申少常/余立 1991-1-28 万主治医师今上午巡诊,认为经纤维支气管镜检查,右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大,令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好,估计手术能切除病肺。患者一般情况好,心、肺功能良好,肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内,拟于下周四手术。但患者目前有肺不张,咯痰较多, 可予雾化吸入,口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰,术前肌内注射青、链霉素3天,预防细菌性感染等并发症。 申少常/余立
上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页 |
|||||||||||||||||||||||||||
文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||||||||||||||||||||||||
【发表评论】【加入收藏】【告诉好友】【打印此文】【关闭窗口】 |
最新热点 | 最新推荐 | 相关文章 | ||
病案书写的一般要求及注意点 住院期间病案书写的内容与要求 病案书写规范传染病科病历 病案书写规范结核科病历 病案书写规范呼吸内科病历 病案书写规范心脏内科病历 病案书写规范消化内科病历 病案书写规范肾脏内科病历 病案书写规范内分泌内科病历 病案书写规范血液内科病历 |
| 设为首页 | 加入收藏 | 联系站长 | 友情链接 | 版权申明 |网站地图 | 医学论坛 | | |||||
|