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  病案书写规范胸部外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范胸部外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:44:45 技能论坛

 

胸科情况

胸部 胸廓  无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。

  肺脏  视诊:呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。

       触诊:右上肺语颤略增强,无摩擦感。

       叩诊:右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。

       听诊:右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。

  心脏   视诊:未见心尖搏动,心前区无隆起。

        触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
       擦感。

        叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

        听诊:心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
        音。

右(cm)

肋间

左(cm)

2.0

2.5

2.5

4.0

3.0

6.5

 

8.5

检验及其他检查

血像:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。

尿常规及粪常规:阴性。

X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。

胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。

小结

患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。

最后诊断(1992-2-5) 初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌,原发性,右上叶T3N0M0Ⅱ期
2.肺不张,右上叶 2,肺不张,右上叶
3.龋病6|78 3.龋病6|78

申少常

申少常/余 立

病程记录

1992-1-22

患者男性,河北保定人,已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗,一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。

入院体检  体温36.5℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),一般情况尚好,皮肤、巩膜无黄染,锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形,气管居中。两侧呼吸运动对称,右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,听诊右上肺呼吸音减弱,并可闻及管样呼吸音,其他部位未闻及干、湿性罗音,心律齐,各瓣音区无杂音。腹部无异常。

诊断讨论及诊疗计划  经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年,有长期吸烟史,起病后逐渐加重,经用抗生素治疗后,虽体温降至正常,但咳嗽、咯痰仍较明显,痰中仍带血,考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大;但痰脱落细胞学检查一次阴性,仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划:①申请纤维支气管镜检查,痰脱落细胞学检查连续3次,力争明确诊断。必要时可行CT检查,进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间,肝、肾功能,申请心电图、肺功能检查,做好术前准备。

申少常/余立

1991-1-28  万主治医师今上午巡诊,认为经纤维支气管镜检查,右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大,令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好,估计手术能切除病肺。患者一般情况好,心、肺功能良好,肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内,拟于下周四手术。但患者目前有肺不张,咯痰较多, 可予雾化吸入,口服祛痰剂,鼓励病人咳嗽排痰,术前肌内注射青、链霉素3天,预防细菌性感染等并发症。

申少常/余立

 

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