病历示范病案书写规范胸部外科病历

1992-2-29  出院记录

患者男性，58岁，因刺激性呛咳3个月，痰中带血伴发热月余，外院摄胸片示“右上肺叶不张”，疑右上肺癌，于1992-1-22入院。入院时一般情况好，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音，其他部位检查未见异常。

入院后行纤维支气管镜检查，确诊为右上叶支气管肺癌，经术前准备后，于2月5日在静脉复合麻醉及气管插管下行右上肺叶切除术。术中见右上肺叶不张、实变，距Ⅱ级隆突约1.5cm处，有2×2cm肿块，质硬。病理报告为支气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移。

术后第1、3天分别行人工气腹各1次；术后第9、16天分别用化疗（10%葡萄糖溶液1000ml，加环磷酰胺600mg，维生素B₆100mg，维生素C₁g⁹静脉滴入）。目前一般情况良好，胸透见两肺完全膨胀，胸腔无积液，复查白细胞计数8.6×10⁹/L，中性78%，淋巴22%。明日可出院，住院39天。

出院诊断  1.支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T₃H₀M₀Ⅱ期。

2．肺不张，右上叶

3．龋病6|78

出院建议

1．继续化疗：50%葡萄糖液40ml+环磷酰胺400mg+维生素B₆100mg，静滴，1/周。

2．化疗期间，查白细胞计数每周1次，如＜4×10⁹/L（4000/µl）可即时停药。

3．3个月后，可在当地医院摄胸片复查。

4．龋病可去口腔科诊治。

申少常/陈素芝

（徐志飞  万国泰）

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