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  病案书写规范神经外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范神经外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:48:59 技能论坛

第十九节 神经外科病历

一、神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。

(一)病史及体格检查

1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误 咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

(二)检验及其他检查

1.检验   除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能 和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时和肿瘤细胞 的检查。

2.对有内分泌障碍的病人,应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查,如血清催乳素、生长激素、皮质醇 、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3.影像学检查

(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

(2)根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室 造影等。

4.其他检查  对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人,可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。囊肿、脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等,细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇 定量。

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