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  病案书写规范神经外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范神经外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:48:59 技能论坛

 

系统回顾

  五官器:无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系:无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

  血液史:无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤、手术、中毒及药物过敏史:无。

个人史   出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后,分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

月经及生育史:月经15

3

,经量中等,无痛经史,26岁结婚,1977年人工流产,次年

31~32

10月足月生产一女婴,健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

家族史  父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。

体格检查

一般情况  体温37℃,脉搏80/min,呼吸18/min ,血压12.0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm,,体重50kg。发育正常,营养良好,自动体位。表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。

皮肤  色泽正常,弹性良好,无水肿、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。

淋巴结  全身浅表淋巴结未触及。

头部

  头颅:无畸形,无压痛、外伤疤痕。头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。

  眼部:眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。余详见神经系统检查。

  耳部:两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。

  口腔:口唇无发绀及疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。

颈部 对称,颈静脉无怒张,颈部右侧稍饱满(3天前曾行右侧颈动造影)。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

胸部 胸 廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。

  肺脏  视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧正常。

     触诊:语音震颤两侧盯等,无摩擦感。

     叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度约4cm。

     听诊:呼吸及语音传导双侧对称,无增强及减低现象,无摩擦音及干湿罗音。

  心脏  视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

     触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦
       感。

     叩诊:左右心界正常,如右表:锁骨中线距前正中线9.5cm。

     听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
       音。

腹部  视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波,脐部下凹。

     触诊:腹柔软,无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm
      剑突下3cm,肝缘锐、软、表面光滑、无压痛,胆囊、脾及双肾均未触及。

     叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛,腹部
      无移动性浊音。

     听诊:肠鸣音正常,4~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂
      音。

外阴及肛门  外生殖器发育正常,阴毛不稀硫。肛门处无外痔,肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

脊柱及四肢  脊柱无畸形、压痛及叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常,肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

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