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病历示范病案书写规范神经外科病历 | ||||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:48:59 技能论坛 | ||||||
神经系统检查 精神状况 意识清楚,语言确切,理解力正常,记忆力减退,尤以远记忆为差,定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快,易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。 颅神经 1.嗅神经 双侧嗅觉正常,无减退、消失、异常或过敏现象。 2.视神经 右眼失明,左眼远视力0.8。视野:右眼因失明无法测定,左眼在正常范围。眼底:右眼视盘边缘模糊;左侧视盘边界不清,生理凹陷消失、隆起,屈光度3D,动静脉比例1:4。 3.动眼、滑车、展神经 右上睑下垂,眼球明显外突、固定,处于外展位,露白0.2cm,上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0.45cm。圆形,对光反应直接、间接均消失;左侧瞳孔0.2cm ,对光反应直接灵敏,间接消失。 4.三叉神经 感觉:面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动:颞肌及嚼肌无萎缩,咀嚼有力,张力时下颌无偏斜。角膜反射:右眼迟钝,左眼正常。医学全在 线www.med126.net 5.面神经 两侧面部肌肉对称,无面偏侧萎缩及面肌痉挛,无口角下垂,鼻唇沟相称,提眉、皱眉、闭眼有力、对称,露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。 6.听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导>骨导,Weber试验居中,前庭功能正常。 7 .舌咽、迷走神经 发音无嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中,腭弓两则对称,咽反射存在,发“啊”音时双侧抬腭运动好。 8.副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩,转头、耸肩有力。 9.舌下神经 伸舌居中,舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。 运动 全身肌肉无萎缩、肥大,两侧肢体周围径相等,无不自主动脉。肌张力正常,无增高、弛缓及关节过度屈伸;四肢肌力均为V级。共济运动:指鼻试验,轮替试验均正常,闭目难立征无倾倒。步态平稳,无异常。 感觉 全身浅感觉:痛、触、温度觉存在。深感觉:关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。 反射 浅反射:腹壁反射左、右++,跖反射左、右++肛门反射++。深反射:肱二头肌、三头肌腱反射左、右++,无髋阵挛、踝阵挛。病理反向:Babinski 征,Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。 脑膜刺激征 颈软,Kernig征、Brudzinski征均阴性。 植物神经 皮肤色泽正常,弹性良好,湿润,汗腺分泌、毛发分布,指趾甲均无异常,发汗试验、立毛反射均正常。 检验及其他检查 Hb110g/L,红细胞3.7×1012/L,白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸3%。出血时间
粪常规:黄软,成形,镜检有蛔虫卵少许。 嗜酸粒细胞计数80×106/L,ACTH试验,注射后32×106/L。24小时尿:17-羟类固醇用药前7.97μmol/L(2.89mg),用药后10.7μmol/L(3.88mg),17-酮类醇用药前10.3μmol/L(2.98mg),用药后15.8μmol/L(4.55mg)。 血清 T31.54μmol/L(1ng/ml),T4411.8μmol/L(32μg/ml). 葡萄糖耐量试验:空腹5mmol/l(90mg/dl),30min7.4mmol/l(133mg/dl),60min8.33mmol/L(150mg/dl),120min4.25mmol/L(76.6mg/dl),180min3.89mmol/L(70mg/dl),尿糖均为微量。血催乳素3.2nmol/L(80ng/ml)。 头颅X线平片:视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。 右侧颈动脉造影:大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位,提示为右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤。 脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,提示中至高度异常脑电图。 CT检查:右侧跨前,中颅窝2~6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶,其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | ||||||
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