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  病案书写规范普通外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范普通外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:51:04 技能论坛

 

二、普通外科病历举例

入院记录

张素玉,女58岁,已婚,江苏阜宁县人,汉族,供销社营业员。因右上腹胀痛1月伴黄疸半月,于1991年4月5日入院,当日记录。

患者自3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,同时伴恶心,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院拟诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼痛发作史。无肝炎、血吸虫病史,无呕血及黑便史。

平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎,5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,发病后1个月痊愈。9岁时患菌痢,便脓血,服中药后痊愈。否认其他传染病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。

生于江苏阜宁县,未去过外地,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已30年,无毒物、放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风接触史。月经

16

3~5

48,已绝经10年。1950年结婚,1959年生1女。丈夫健在。
28~30

父80岁,平素健康,母78岁,有慢性咳嗽。有兄,妹及女儿各一人,均健康。

体格检查  体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好,平卧位,慢性痛苦病容,神志清,检查合作。全身皮肤黄染,弹性差,下肢水肿,巩膜明显黄染,瞳孔同大等圆,对光反射存在。耳无溢液,听力正常。鼻翼无扇动,鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常,牙齿全,正常。咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈软,气管居中。双侧颈静脉无怒张,甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤相称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿罗音,心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心律齐,心率90/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部见外科情况。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形,运动自如,关节无红肿及运动障碍,神经系统无异常。

外科情况 腹部稍隆起 ,腹式呼吸,腹壁未见浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫菲征阴性。肝浊音上界右第5肋间,肝区无叩击痛,腹无移动性浊音。肠鸣音正常。

检验及其他检查  血像 RBC4×1012/L(400万/μl),血红蛋白120g/L,WBC16.5×109/L(16500/μl),N90%。尿胆红素强阳性。血清胆红素188.1μmol/L(11mg/dl)直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L(5.83g/dl),白蛋白44g/L(4.4g/dl),球蛋白14.3g/L(14.3g/dl),ALT92U,AKP23.5U。AFP阴性。肾功正常,HbsAg阴性。B超声示:胆总管占位性病变。

最后诊断(1991-4-16) 初步诊断
胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查
胆管癌
壶腹部周围癌

孙琪

孙琪/王一飞

   入院病历

姓名 张素玉 工作单位职别 江苏阜宁县供销社营业员
性别 住址

江苏阜宁县河滨路10号

年龄 58岁 入院日期 1991-4-5
婚否 已婚 病史采集日期 1991-4-5
籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-4-5
民族 病情陈述者 本人

主诉 右上腹胀痛1月,伴黄疸半月。

现病史  患者于今年3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒,大便呈陶土色。无发热,伴有恶心、食欲不振,饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史,亦无呕血及黑便史。

过去史  平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎,发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血,服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

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