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  病案书写规范普通外科病历           ★★★ 【字体:

病历示范病案书写规范普通外科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:51:04 技能论坛

外科情况

  视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。

  触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。右上腹有深压痛,无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。

  叩诊:肝浊音上界右第5肋间,肝区叩击痛+,无移动性浊音。

  听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。

检验及其他检查

血常规:RBC4×1012/L(400万/μl),Hb120g/L,WBC16.5×109/L(16500μl),N90%,L8%,M2%。

尿常规:正常。尿胆红素+++,尿胆原1:10阳性。

粪常规:灰白色,质软、红细胞,白细胞,隐血试验,粪尿胆原

肝功:胆红素188.1μmol/L(11mg/dl),直接胆红素140.2μmol/L(8.2mg/dl),总蛋白58.3g/L,白蛋白44g/L,球蛋白14.3g/L,ALT92u,AKP23.5u。

X线检查:胸片心、肺正常,食管钡餐正常。

心电图:正常。

小结

张素玉,女性,58岁,营业员。因右上腹胀痛1月,伴黄胆半月入院。于今年三月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,食欲不振,恶心,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重,体检:生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染,心、肺正常。全腹稍隆起,柔软,肝脾未触及。右上腹深压痛,无肌紧张及反跳痛,莫菲征,无移动性浊音。ALT92u,ALP23u,血清总胆红素188.lμmol/L,直接胆红素140.2μmol/L,尿胆红素+++。

最后诊断(1991-4-16) 初步诊断
胆总管癌 阻塞性黄疸,原因待查
1.胆管癌?
2.壶腹部周围癌?

王一飞

王一飞/张志超

病程记录

1991-4-5   患者因右上腹持续胀痛1月,伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查,以胆管壶腹部周围癌 、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出,应改善患者全身情况,加强营养,给高热量、高蛋白饮食,保护肝功能,每日静脉滴注10%葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。

1.肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能,凝血酶原时间、血清淀粉酶测定;

2.肝扫描,肝B型超声;

3.胃肠钡餐;

4.PTC(经皮肝穿刺胆道造影)。

王一飞/张志超

1991-4-7   患者诉右上腹疼痛加重,夜间平卧痛甚,乏力明显,食欲差,体检:巩膜、皮肤墴 染明显,心肺正常,腹部稍胀,右上腹压痛,肝区有叩击痛,今日肝扫描报告,肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗,符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查,了解胃肠道及十二指肠曲变化。

王一飞/张志超

1991-4-9    患者诉全身皮肤瘙痒加重,睡眠差,对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告:①胃窦炎;②十二指肠降段有内收现象(疑反3字征),提示有胰腺癌可能。根据以上检查,诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症,均已向家属讲明,家属表示理解,准备明日行PTC检查。

王一飞/张志超

1991-4-11 今日孙医师巡诊,分析病情,认为:①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌,部位在肝总管以下,范围较广泛;胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可,无腹水,有剖腹探查指征及条件,以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备,做好患者家属思想工作,说明手术危险性及可能发生的并发症,以取得合作。

王一飞/张志超

1991-4-13   患者入院后各种检查完毕,根据症状、体征、检查,现对本病诊断分析如下:

1.病史特点

(1)右上腹持续胀痛,平卧痛甚,夜间痛加重,向右背放射。

(2)进行性黄疸加重,大便陶土色。全身皮肤瘙痒。

(3)乏力,纳差,体重减轻明显。

(4)肝、胆囊不肿大。

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