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病历示范病案书写规范普通外科病历 | |||||
文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 0:51:04 技能论坛 | |||||
手术记录 手术日期 1991-4-16 开始 8:00 结束:16:00 术前诊断 胆管癌 术后诊断 胆总管癌 手术名称 胰头、十二指肠切除术 手术者 孙琪 王一飞 张志超 护士 时云云 麻 醉 硬膜外 麻醉者 朱云 手术经过 平卧,以碘酊、乙醇消毒皮肤,铺无菌巾单 ,经右上腹直肌切口,长约16cm,逐层入腹。探查:肝褐红色,质中,呈轻度胆汁淤积,表面光滑,未触及结节 、肿块。胆囊大约4×3cm,示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm,起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节 。胰 头较硬,未触及肿块,胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及,幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及,胃肠正常。切开胃结肠韧带,打开小网膜腔,检查胰 并没有部,沿十二指肠降部外侧切开后腹膜,向内翻开十二指肠降部和胰头,钝性分开胰头后方的疏松组织,了解胰头部的病变范围,其后面的下腔静脉,右肾静脉和腹主动脉无粘连,无癌侵犯。提起横结肠,在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁,显露胰头部和肠系膜上动,静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间,从下向上轻轻插入,推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带,并切断胃右动脉,血管断端用丝结扎两道,然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层,显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间,轻轻分离后插入,和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇,经上述探查,证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。 (一)切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜,分离出胆囊管,在胆囊后上方分离出胆囊动脉,用中号丝线双重结扎、切断,在距胆总管约0.5 cm处,双重结扎胆囊管,切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下,注射少量生理盐水,使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合,关闭胆囊外浆膜层。 (二)胰头、十二指肠、胆总管切除 切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转,显露胰腺,在胰 腺上缘分离出胃十二指肠动脉,结扎后切断,沿胰腺上缘作钝性分离,将十二指肠第一部稍向下牵开,细心解剖出胆管,在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这,用力管夹夹住胆总管肝侧断端,肠侧断端用丝线结扎,在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠,显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜,直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠,显露十二指肠空肠交界处,在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好,近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合,将断端埋入空肠腔内,收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝 一针,以结扎该处横行因管,术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入,直到胰腺下缘,并向胶抓住胰腺颈部,切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开,显露胰腺钩状突。至此,胰头部,十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。 (三)进行重建手术 将远端空肠游离后,从横结肠系膜裂孔,提到横结肠上方,和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处,以细丝线作一排间断缝合(缝线仅穿过空肠浆膜肌层)。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合(空肠壁贯穿全层缝合)。然后用一根长约5~6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内,深约2cm,另一端置入肠腔内,用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘,和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内,距 胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上,沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口,进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层,内层用000号铬制肠线作间断缝合,外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处,作横结肠前胃空肠侧吻合术,近端对小弯,吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上,封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根,自腹壁戳孔出,固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。 手术经过顺利,麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16:00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。 麻醉记录 手术日期 1991年4月16日住院号204990 姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人 诊断:术前 胆管癌 术后 胆总管癌 手术:拟行 剖腹探查,备行根治术 已行 Whipple 手术 术前用药 苯巴比妥钠0.1g 阿托品0.5mg 1M7:00
麻醉开始 7:30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8~9↑4cm 麻醉剂 0.3%地卡因+2%利多卡因 混合液45ml 手术开始 8:00 终止 16:00 药液总量 3000ml 其他用药 手术者 孙琪 5%葡萄糖氯化钠液 500ml 1.麻黄碱15mg 1V 王一飞 10%葡萄糖注射液 1000ml 2.芬太尼 0.1mg+氟哌啶醇5mg1V 张志超 5%葡萄糖注射液 500ml 3.止血敏 500mg+维生素K120mg1V 全血 800ml 4.哌替啶 30mg+东莨菪碱0.2mg1V 护士 时云云 血浆 200ml 麻醉者 朱云
麻醉记录(续前页) 手术日期1991年4月16日 住院号204990 姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五 床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人
5.50%葡萄糖注射液 100ml 1V 王一飞 6.10%葡萄糖酸钙注射液 10ml1V 张志超 7.哌替啶 25mg1V 8. 维生素K120mg+止血敏 500mg1V 护士 时云云 麻醉者 朱云 上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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文章录入:凌云 责任编辑:凌云 | |||||
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