病历示范病案书写规范普通外科病历

术后病程记录

1991-4-16  16：10

今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。

术中估计失血800ml，输血1000ml，输液1500ml，于16：00安返病房。

术后处理  给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量 ，补液，用维生素、抗生素及止血剂。

术后注意 ①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。

王一飞/张志超

1991-4-17  18：00

术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min,BP16/10.6kpa(120/80mmHg),心肺正常，腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml，比重1.023。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。

王一飞/张志超

1991-4-19  18：00

术后第3天，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。

王一飞/张志超

1991-4-23  18：00

术后第7天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正常。

王一飞/张志超

1991-4-29  18：00  术后第12天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地散步。

王一飞/张志超

1991-4-20 出院记录

 张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆15天，于1991年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素+++。血清总胆红素140.2μmol/L。ALT92U,B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，1991-4-16在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（Ⅱ甲），体温，血像正常，黄疸消退，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于1991-4-30病愈出院，共住院25天。医学全在线www.med126.cn

出院诊断   胆总管癌。

出院嘱咐   1.加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。

           2.口服肿节风、5-FU。

           3.门诊定期复诊，每两个月一次。

           4.休息叁个月。

王一飞/张起超

（高瀚  宓桢）

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