中医病案书写规范中医科病历

三、中医科病历示例

入院记录

汪福周，男，52岁，已婚，江苏建湖县人，汉族，上海彭浦机器厂炊事员，住本市中山路1317号。因上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2天，于1992年1月4日入院，同日记录，本人陈述。

1991年初起，发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服制酸剂后症状可缓解。昨天上午突感神经疲乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验⁺⁺⁺，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，今晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年双手外伤，致右食指第1～1节缺损，左手背皮肤疤痕。1979年曾因“肛裂”出血。生于上海，未到过外地。吸烟20年，每天10～20支，近半年已戒除。饮酒20年，每次白酒50ml。20岁结婚，妻有高血压史，二子一女身健康。

体格检查  神志清楚 精神软弱，发育正常，营养中等，血压：18/11kpa。语言清晰、音调低档弱，面色萎黄，轻度贫血貌，爪甲不华，全身皮肤无黄染，弹性好，无皮诊、紫癜。左手背疤如鸡爪 状。头颅无畸形，头发乌黑光泽，分布均匀。眼睑 无浮肿，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔同大等圆，对光反应良好。耳、鼻、咽无特殊发现。牙齿4|缺齿龋蚀，齿龈无出血。舌质偏淡，舌苔溥白，颈静脉无怒张，颈部无瘿瘤肿块。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散；心前区无异常搏动。心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜区无杂音，无心包摩擦音，A₂＞P₂。脉细缓，腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型。表面光滑，无触痛。脾肋缘下未触及。外生殖器无特殊发现。肛门肘膝位3点处有绿豆大小皮瓣。脊柱、四肢关节活动自如，右示指末二节缺损。

辩证分析

病史一年，中脘隐隐作痛，久久不愈。近暖喜按，得食则安，无明显泛酸、暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力；继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营业亏耗，则头晕目眩之所由来也。  

最后诊断（1991-1-12）	初步诊断
中医  1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）	中医  1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
2．眩晕（气血两亏）	2．眩晕（气血两亏）
西医 1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡	西医 1.急性上消化道出血，消化性 溃疡，胃癌?
2．眼底出血原因未明（1991-1-15）	2.失血性贫血
3．示指缺损，外伤性，右手末二节	3.外伤性示指缺损，右手末二节
4．龋病,	4．龋病,
申永明	朱春琴

入院病历

主诉 上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次

现病史  患者于1991年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

过去史  平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。

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