中医病案书写规范中医科病历

系统回顾

  五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

  呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

  消化系：1979年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。

  血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。

  泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。

  神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。

  运动系：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折骨。

  外伤、手术史：1989年左手背及右示指外伤，致示指第1～2两节缺损，左手背疤痕。

  中毒及药物过敏史：无。

个人史  生于上海，未到过外地。16岁参加工作，吸烟20年，每天10～20支；饮酒20年，每次白酒50ml 。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压史。

家庭史  20年前父患结核病故；母10年前病故，病因不详 ；姐有高血压病史。二子一女身健康。

体格检查

一般情况  体温37℃，脉搏62/min，脉象细缓，呼吸16/min，血压18/11kpa(135/82.5mmHg)发育正常。营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神经清楚，应答切题，检查合作。

皮肤  面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗，无皮疹、紫癜。胸腹部多处散在共豆大小白斑、针尖大小红痣及少数黑痣 。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蛛及溃疡。

淋巴结  全身浅表淋巴结无肿大、压痛。

头部

  头颅：无畸形，无压痛，无外伤、疤痕、头发乌黑光泽、分布均匀。

  眼部：眉毛不脱落，脻毛无倒生，双眼无浮肿，眼球不突出，睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，对光反应良好。视力较差。

  耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突无压痛，听力粗测正常。

  鼻部：无畸形，无鼻塞、流涕、鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。

  口腔：口唇稍淡，无疱疹，皲裂，牙齿4缺如，龋蚀，齿龈无肿痛，出血及溢脓，舌质偏淡，舌苔薄白，舌居中，无震颤，萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。

颈部   以称，柔软，甲状腺不大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。

胸部   胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。

  肺脏   视诊：呼吸运动两侧对称。

        触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。

        叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。

        听诊：两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。

  心脏视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm ，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。

       触诊：心尖搏动最强部位于在第5肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震颤。脉细缓。

       叩诊：心浊音界如右表。

       听诊：心律齐，心率62/min，心尖部可闻及Ⅰ级吹风样收缩期杂音，其他各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。A₂＞P₂。

腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲线，无胃肠蠕动波及肠型。

      触诊： 腹柔软，无压痛及反跳痛，喜按，肝肋缘下1cm、剑突下3cm、质软，边缘锐，表面滑、无触痛。脾肋下未触及，肾未触及。

      叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩无痛，无过度回听响，腹部无移动性音。

      听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。报睾丸双侧等大，无触痛，无肿胀，附睾无结节 。肛门胸膝位3点处有绿豆大小 皮瓣。

脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张和肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常、对称，关节无红肿及压痛，行动自如，右示指未二节缺损。 

神经系统  肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验

血红蛋白88g/L，尿常规阴性，粪常规阴性，大便隐血试验+++。

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