中医病案书写规范中医科病历

小结

患者男性，53岁，上腹中隐痛1年，伴头昏 、黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，唇稍消，全身浅表淋巴结不肿大。眼结膜稍苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手示指末二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/L，大便隐血试验+++。

辩证分析

病史1年。中脘隐隐作痛，久久不愈，近暖喜按，得食则安，无明显区酸暖气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继则大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓，无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。脾胃虚寒，气机不畅，血因寒而凝，脉因寒而闭；脉闭而血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩这所由来也。

最后诊断（1991-1-12）	初步诊断
中医  1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）	中医  1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）
2．眩晕（气血两亏）	2．眩晕（气血两亏）
西医 1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡	西医 1.急性上消化道出血，消化性溃疡，胃癌?
2．眼底出血原因未明（1991-1-15）	2.失血性贫血，急性
3．示指缺损，外伤性，右手末二节	3.外伤性示指缺损，右手末二节
4．龋病,	4．龋病,
申永明	朱春琴/王光明

病程记录

1992-1-4

患者汪福周，男笥，52岁，因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦，昨日突然胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头昏目眩，继则排黑便2次，体温正常，轻度贫血貌，血红蛋白88g/L，心、肺未见特殊。有较长期烟酒嗜好。舌质淡，脉象细缓，考虑溃疡病并发上消化道出血。但患年龄在40岁以上，胃癌亦不能除外。目前患者一般情况尚稳定。先给予流食，静脉补液。

中医辩证属胃虚寒，瘀血阻络、气血亏损，根据急则治疗标，缓则治本的原则，先拟化瘀通络，活血止血。处方如下：

（1）云南白药壹瓶   0.5g  qid

     白芨粉    24.0,6g  bid

（2）炙黄芪15.0    川桂枝9.0     生白芍 18.0    炙甘草   3.0

     大枣     七枚    炒蒲黄9.0    五灵脂 9.0       地榆炭6.0

     侧柏炭6.0

2剂 。今明各一剂 ，水煎2次，上午9时煎服，一次凉服，下午3时煎服，一次凉服。

严密观察病情，明日作血红蛋白，大便隐血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。

朱春琴

1992-1-5    患者仍感并没有昏乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛，查血红蛋白76g/L，白细胞4.7×10⁹/L，中性76%。出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严密观察病情变化。

输液中加用止血剂，静滴。

朱春琴/王光明

1992-1-6  今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头昏减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。分析：气为血帅，血为气母，血去阴伤，气随血亡。应予溢摄血，用当归补血汤加味。

全当归 9.0    炙黄芪15.0     杭白芍 15.0      地榆炭6.0

侧柏炭 6.0      贯众炭6.0       炒山药 9.0          制黄精9.0

肥玉竹 9.0     生  地 6.0    大   枣七个        炙甘草3.0

3剂 。每日1剂，水煎2次，上、下午分服。

朱春琴

1992-1-10

今日胃镜检验，见到十二指肠球部近大弯侧粘膜稍肿胀、充血，有粘膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、症状分析，溃疡病合并出血为本，分贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。

朱春琴

1992-1-15

今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度混浊，两眼底下方视网膜可见小片蝉红色出血区，两眼黄斑可见翳状黑色混浊，拟诊：①眼底出血，原因待查；②两眼老年性白内障，早期。嘱用中药治疗，减少活动。继续寻长眼底出血原因。

朱春琴/王光明

1992-1-20   交班记录

患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年。伴黑便、头昏1天，于1月4日急诊入院。患者血压18/11kpa，而色萎黄，爪甲不华，舌质淡，脉细，大便隐血试验强阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉以及腱益气、摄 血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压19/12kpa(142.5/90mmHg),胃镜检查确认为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发眼病出血。医学全在线www.med126.cn

目前病人时感头昏、乏力，纳谷不馨，有时大便带鲜血，血红蛋白92g/L。请注意：①定期观察血红蛋白变化情况，并注意黑便。②1周后邀眼科复诊。

朱春琴/王光明

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