中医病案书写规范中医科病历

1992-1-29   出院记录

患者因上腹隐痛1年，伴黑便2次，头昏，而入我科治疗。入院体检：贫血外貌，血压18/11kpa。腹软，无肿块，无压痛，肝脏于肋下1cm，脾未触及，血红蛋白88g/L，大便隐血强阳性。入院后给予支持疗法，云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压19/12kpa，大便隐血试验阴性，眼底出血（原因未明）好转，血红蛋白上升至116g/L，肝、肾功能正常。今日出院，共住 院25日。

根据“损其脾者，调其饮食，适其寒温”，出院后继续服用健脾养胃方药，小建中汤加减：

炙黄芪 12.0   川桂枝 9.0    生白芍18.0    生米仁 15.0

红  藤   9.0    冬瓜子 15.0   炒山药15.0    黄  精  15.0

玉  竹 9.0     甘  草   3.0    大  枣10个        

七剂。每日一剂，水煎二次，上、下午分服。

出院诊断

中医  1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）；

     2．眩晕（气血两亏）；

     3．圆翳内障，双侧；

     4．食指缺损，外伤性，右手末二节 。

西医  1.急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡；

     2．眼底出血，原因未明；

     3．老年性白内障，双侧；

     4．示指缺损，外伤性，右手末二节 。

嘱咐  1.注意寒温，防止受凉；

     2．注意饮食调养，不吃生冷、油炸以及刺激性食物；

     3．休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。

朱春琴

（朱秋琴  殷德燧）

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