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病案书写规范儿科病历

文章来源:医学全在线 更新时间:2007-4-17 1:01:42 技能论坛

第十六节 儿科病历

一、儿科病历书写要求

(一)病史

病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求:

个人史  新生儿 、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。

1.胎儿、围产期情况  胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。

2.喂养史  人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。

3.发育史 何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。

4.生活习惯 起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。

过去史

1.传染病史  是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2.过敏史  药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。

3.预防接种史 卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。

家族史

1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3.家庭环境  家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。

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